Pohdinta obstetristen ja perinataalisten tulosten taustatekijöistä
Munasolunsaajat ovat heterogeeninen potilasryhmä. Raskaudenaikaisten komplikaatioiden riskin lisääntyminen liittyy, kuten tavanomaisessa koeputkihedelmöityksessä, ainakin osittain hedelmättömyyden taustatekijöihin. Lahjamunasoluilla hoidetaan potilaita, joilla on erilaisia autoimmuunisairauksia, geneettisiä poikkeavuuksia tai syöpähoito taustalla. On itsestään selvää, että potilaan ominaisuudet ja perusterveys vaikuttavat raskauden kulkuun.
[img src="http://www.duodecim.fi/xmedia/duo/duo14104.PNG" ng-click="openGallery(0)">
Kuva 1. Lapsen terveyteen vaikuttavat tekijät lahjamunasoluraskauksissa.
Joidenkin potilasryhmien riskit raskauden aikana ovat erityisen suuret. Turnerin oireyhtymää sairastavien naisten synnynnäiset sydämen rakennepoikkeavuudet ovat yleisiä, ja heidän aortan dilataation riskinsä on suurentunut. Pohjoismaisessa Turnerin oireyhtymää sairastavien naisten aineistossa, johon kuului 122 synnytystä lahjamunasoluhoidon jälkeen, raskaudenaikaista verenpaineen nousua tai pre-eklampsiaa esiintyi 35 %:lla ja vakavien raskauskomplikaatioiden esiintyvyys oli 3,3 % (23). Turnerin oireyhtymää sairastavan naisen riski kuolla aortan dissekoitumiseen on 2 % raskauden aikana tai synnytyksenjälkeisessä vaiheessa (24).
Toinen merkittävä taustatekijä on munasolunsaajien ikä. Suomessa THL:n tilastojen mukaan vuonna 2015 58,1 % lahjamunasoluhoitojen alkionsiirroista oli tehty yli 40-vuotiaille naisille. Suurin osa näistä naisista on 40 - 45-vuotiaita, mutta yksittäisiä hoitoja on Suomessa tehty 50 ikävuoteen asti. Yli 40-vuotiaiden naisten raskauksiin on yleisesti liitetty suuremmat riskit (25). Verrattaessa vanhimpiin ikäluokkiin kuuluvien lahjamunasolu- ja koeputkihedelmöitysraskauksia ainoastaan raskaudenaikaisen verenpaineen kohoamisen riski on munasolunsaajilla suurempi. Sen sijaan tilastollisesti merkitseviä eroja ei ole havaittu istukkakomplikaatioiden yleisyydessä, raskauden kestossa tai lapsen syntymäpainossa (22,26). Yli 50-vuotiaiden joukossa paitsi raskaudenaikaisen verenpaineen kohoamisen, myös sikiön kasvun hidastumisen esiintyvyys lisääntyy verrattuna 45 - 49-vuotiaisiin (27). Onkin hyvä pitää mielessä, että lahjamunasoluhoito on kehitetty auttamaan hedelmällisessä iässä olevia eikä postmenopausaalisia naisia.
Munasarjojen vajaatoiminta, vanhempi ikä tai ensisynnyttäjyys eivät kuitenkaan pelkästään riitä selittämään suurempaa raskaudenaikaisen verenpaineen kohoamisen riskiä lahjamunasoluraskauksien yhteydessä. Näyttää siltä, että geneettisesti vieras alkio aiheuttaa munasolunsaajalle immunologisen reaktion ja poikkeavan istukkakehityksen (28). Merkittävät histologiset ja immunohistologiset erot on todettu vertaamalla lahjamunasolu- ja koeputkihedelmöitysraskauksien istukoita. Tyypillisiä patologisia löydöksiä lahjamunasoluraskauksien istukoissa ovat krooninen desiduiitti, intervillosiitti ja iskeemiset muutokset (29,30). On ehdotettu, että HLA-yhteensovittaminen luovuttajan ja saajan välillä voisi vähentää saajan istukkapoikkeavuuksien esiintyvyyttä ja pre-eklampsian riskiä (30,31). On myös mahdollista, että POI-tilanteen immunologiset mekanismit voivat edistää lahjamunasoluraskauksien ja spontaanien raskauksien immunologisia eroja (30).
Raskaudenaikainen hypertonia on yleisesti yhdistetty sikiön kasvun hidastumiseen (SGA-lapset). Vaikka raskaudenaikaista verenpaineen kohoamista esiintyy kaksin - kolminkertaisesti, kun lahjamunasoluraskauksia verrataan koeputkihedelmöitysraskauksiin, SGA-lasten määrissä ei ole todettu eroja (20,21,32). Lahjamunasoluraskauksien pre-eklampsian taustalla saattaa olla omilla munasoluilla alkaneisiin raskauksiin nähden erilainen patofysiologia (33). Päätelmiä lasten syntymäpainosta pitää tehdä varovaisesti, koska monessa tutkimuksessa raportoidaan tuloksia yhdistetysti tuoreen ja pakastetun alkionsiirron jälkeen, eikä pakastetun alkion siirrosta syntyneiden lasten osuus ole yleensä tiedossa. Lasten syntymäpaino on pakastetun alkionsiirron jälkeen suurempi kuin tuoreen alkion siirron jälkeen, mikä saattaa vääristää tuloksia (18,19).
Pohdittaessa eri tekijöiden, kuten subfertiliteetin, oman tai vieraan munasolun tai kohdun, vaikutusta obstetrisiin tuloksiin on tuloksia verrattu myös sijaissynnytyshoitoon. Sijaissynnytyshoidossa tilanne on periaatteessa verrattavissa lahjamunasoluhoitoon eli alkio on immunologisesti vieras kantajalle. Luotettavaa tutkimustietoa aiheesta on vähän, mutta yleensä sijaissynnyttäjillä on raportoitu vähemmän komplikaatioita, esimerkiksi vähemmän raskaudenaikaisia verenpaineongelmia kuin munasolunsaajilla (34). Onkin spekuloitu, että terve lisääntymistausta ja optimaalisesti vastaanottokykyinen kohtu saattavat jotenkin kompensoida vieraan alkion aiheuttamaa poikkeavaa immunologista reaktiota kohdun sisällä (35).
Munasolunsaajat ovat heterogeeninen potilasryhmä. Raskaudenaikaisten komplikaatioiden riskin lisääntyminen liittyy, kuten tavanomaisessa koeputkihedelmöityksessä, ainakin osittain hedelmättömyyden taustatekijöihin. Lahjamunasoluilla hoidetaan potilaita, joilla on erilaisia autoimmuunisairauksia, geneettisiä poikkeavuuksia tai syöpähoito taustalla. On itsestään selvää, että potilaan ominaisuudet ja perusterveys vaikuttavat raskauden kulkuun.
[img src="http://www.duodecim.fi/xmedia/duo/duo14104.PNG" ng-click="openGallery(0)">
Kuva 1. Lapsen terveyteen vaikuttavat tekijät lahjamunasoluraskauksissa.
Joidenkin potilasryhmien riskit raskauden aikana ovat erityisen suuret. Turnerin oireyhtymää sairastavien naisten synnynnäiset sydämen rakennepoikkeavuudet ovat yleisiä, ja heidän aortan dilataation riskinsä on suurentunut. Pohjoismaisessa Turnerin oireyhtymää sairastavien naisten aineistossa, johon kuului 122 synnytystä lahjamunasoluhoidon jälkeen, raskaudenaikaista verenpaineen nousua tai pre-eklampsiaa esiintyi 35 %:lla ja vakavien raskauskomplikaatioiden esiintyvyys oli 3,3 % (23). Turnerin oireyhtymää sairastavan naisen riski kuolla aortan dissekoitumiseen on 2 % raskauden aikana tai synnytyksenjälkeisessä vaiheessa (24).
Toinen merkittävä taustatekijä on munasolunsaajien ikä. Suomessa THL:n tilastojen mukaan vuonna 2015 58,1 % lahjamunasoluhoitojen alkionsiirroista oli tehty yli 40-vuotiaille naisille. Suurin osa näistä naisista on 40 - 45-vuotiaita, mutta yksittäisiä hoitoja on Suomessa tehty 50 ikävuoteen asti. Yli 40-vuotiaiden naisten raskauksiin on yleisesti liitetty suuremmat riskit (25). Verrattaessa vanhimpiin ikäluokkiin kuuluvien lahjamunasolu- ja koeputkihedelmöitysraskauksia ainoastaan raskaudenaikaisen verenpaineen kohoamisen riski on munasolunsaajilla suurempi. Sen sijaan tilastollisesti merkitseviä eroja ei ole havaittu istukkakomplikaatioiden yleisyydessä, raskauden kestossa tai lapsen syntymäpainossa (22,26). Yli 50-vuotiaiden joukossa paitsi raskaudenaikaisen verenpaineen kohoamisen, myös sikiön kasvun hidastumisen esiintyvyys lisääntyy verrattuna 45 - 49-vuotiaisiin (27). Onkin hyvä pitää mielessä, että lahjamunasoluhoito on kehitetty auttamaan hedelmällisessä iässä olevia eikä postmenopausaalisia naisia.
Munasarjojen vajaatoiminta, vanhempi ikä tai ensisynnyttäjyys eivät kuitenkaan pelkästään riitä selittämään suurempaa raskaudenaikaisen verenpaineen kohoamisen riskiä lahjamunasoluraskauksien yhteydessä. Näyttää siltä, että geneettisesti vieras alkio aiheuttaa munasolunsaajalle immunologisen reaktion ja poikkeavan istukkakehityksen (28). Merkittävät histologiset ja immunohistologiset erot on todettu vertaamalla lahjamunasolu- ja koeputkihedelmöitysraskauksien istukoita. Tyypillisiä patologisia löydöksiä lahjamunasoluraskauksien istukoissa ovat krooninen desiduiitti, intervillosiitti ja iskeemiset muutokset (29,30). On ehdotettu, että HLA-yhteensovittaminen luovuttajan ja saajan välillä voisi vähentää saajan istukkapoikkeavuuksien esiintyvyyttä ja pre-eklampsian riskiä (30,31). On myös mahdollista, että POI-tilanteen immunologiset mekanismit voivat edistää lahjamunasoluraskauksien ja spontaanien raskauksien immunologisia eroja (30).
Raskaudenaikainen hypertonia on yleisesti yhdistetty sikiön kasvun hidastumiseen (SGA-lapset). Vaikka raskaudenaikaista verenpaineen kohoamista esiintyy kaksin - kolminkertaisesti, kun lahjamunasoluraskauksia verrataan koeputkihedelmöitysraskauksiin, SGA-lasten määrissä ei ole todettu eroja (20,21,32). Lahjamunasoluraskauksien pre-eklampsian taustalla saattaa olla omilla munasoluilla alkaneisiin raskauksiin nähden erilainen patofysiologia (33). Päätelmiä lasten syntymäpainosta pitää tehdä varovaisesti, koska monessa tutkimuksessa raportoidaan tuloksia yhdistetysti tuoreen ja pakastetun alkionsiirron jälkeen, eikä pakastetun alkion siirrosta syntyneiden lasten osuus ole yleensä tiedossa. Lasten syntymäpaino on pakastetun alkionsiirron jälkeen suurempi kuin tuoreen alkion siirron jälkeen, mikä saattaa vääristää tuloksia (18,19).
Pohdittaessa eri tekijöiden, kuten subfertiliteetin, oman tai vieraan munasolun tai kohdun, vaikutusta obstetrisiin tuloksiin on tuloksia verrattu myös sijaissynnytyshoitoon. Sijaissynnytyshoidossa tilanne on periaatteessa verrattavissa lahjamunasoluhoitoon eli alkio on immunologisesti vieras kantajalle. Luotettavaa tutkimustietoa aiheesta on vähän, mutta yleensä sijaissynnyttäjillä on raportoitu vähemmän komplikaatioita, esimerkiksi vähemmän raskaudenaikaisia verenpaineongelmia kuin munasolunsaajilla (34). Onkin spekuloitu, että terve lisääntymistausta ja optimaalisesti vastaanottokykyinen kohtu saattavat jotenkin kompensoida vieraan alkion aiheuttamaa poikkeavaa immunologista reaktiota kohdun sisällä (35).