No, eipä toimi linkki, tiedä sitten, mitä kämmäsin. Kopioitu siis Duodecimista:
Toisen raskauskolmanneksen keskeytysmenetelmät (> 12 - < 24 + 0 rvk)
Yli 12-viikkoisen raskauden keskeytys suoritetaan lääkkeillä [27,28,56]. Kohdunsuun laajaa kirurgista aukaisua ja kohtuontelon tyhjentämistä suurella imulla ja pihdeillä pidetään eräissä yhdysvaltalaisissa ja kanadalaisissa keskuksissa turvallisena ja tehokkaana, mutta toimenpide vaatii suurta kokemusta, jotta kohdunsuu saadaan riittävästi avatuksi ja kohtuontelo tyhjennetyksi niitä vaurioittamatta [27,28,78]. Pitkällä olevan raskauden keskeyttäminen lääkkeillä saattaa joskus kestää kauan, jopa yli vuorokauden, mutta mahdollista uutta raskautta ja synnytystä ajatellen on tärkeätä, että kohtu säilyy vaurioitumattomana.
Toisen kolmanneksen lääkkeellinen keskeytys tehdään periaatteessa samalla tavoin kuin ensimmäisen kolmanneksen keskeytys, paitsi että prostaglandiineja annetaan enemmän ja potilasta seurataan sairaalassa, kunnes sikiö on abortoitunut [57,79-81](A). Aluksi annetaan suun kautta mifepristonia 200 mg, kahden vuorokauden (36-48 tunnin) kuluttua annetaan sairaalassa emättimeen 0,8 mg misoprostolia ja sen jälkeen tarvittaessa kolmen tunnin välein 0,4 mg:n lisäannos. Lisäannokset otetaan suun kautta, jos emättimestä on tullut runsaasti veristä vuotoa. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää 1 mg:n gemeprostiemätinpuikkoja, ja lääkitys voidaan uusia kolmen tunnin välein. Prostaglandiineja annetaan vuorokauden aikana 4-6 kertaa. Jos raskaus ei näin keskeydy, sama hoito voidaan toistaa seuraavana päivänä tai vaihtoehtoisesti aloittaa oksitosiini-infuusio tai erittäin huonosti edistyvissä tapauksissa sulprostoni-infuusio. Oksitosiinia ja prostaglandiinia ei tule käyttää samanaikaisesti, koska seurauksena saattaa olla rajuja supistuksia ja kohdun repeäminen. Aiemmin tehty keisarileikkaus ei ole vasta-aihe lääkkeelliselle raskaudenkeskeytykselle, mutta näitä potilaita tulee seurata erityisen tarkasti, koska kohdun arven repeämisen riski on olemassa [82]. Kun sikiö on abortoitunut, tarkastetaan istukka ja kalvot. Elleivät ne ole täydelliset, tehdään herkästi kohdun kaikukuvaus ja tarvittaessa kaavinta. Metyyliergometriinimaleaattia (Methergin) käytetään monessa suomalaisessa sairaalassa rutiinimaisesti kohtua supistavana ja vuotoa vähentävänä lääkkeenä, mutta sen tehosta ei ole tutkimusnäyttöä [83](D).
Rh-profylaksia. Kaikille Rh-negatiivisille tulee antaa anti-Rh-D-immunoglobuliinia kummankin keskeytystavan yhteydessä.
Keskeytyslääkkeet ja sikiövauriot. Kaikki varhaisraskauden keskeyttämisessä käytettävät lääkkeet saattavat olla teratogeenisia ja aiheuttaa sikiövaurioita. Vakavia sikiön epämuodostumia (raaja-, sydän-, aivoanomaliat, synnynnäinen kasvohermohalvaus) aiheuttaa varhaisraskauden aikainen misoprostolin käyttö [84-86](B). Mifepristonin teratogeenisuudesta ei ole selvää näyttöä [29,87](D). Jos päädytään lääkkeelliseen keskeytykseen, on tärkeätä varmistaa, että aloitettu hoito viedään loppuun asti ja että raskaus on täydellisesti keskeytynyt [84].
Antibioottiprofylaksia raskaudenkeskeytyksessä
Antibioottiprofylaksian tarpeellisuudesta kirurgisen raskaudenkeskeytyksen jälkeisen infektion ehkäisyssä oireettomalla potilaalla ei vallitse yksimielisyyttä. Suomessa antibioottiprofylaksia ei käytetä rutiinimaisesti, eikä sitä myöskään suositella tuoreen tutkimuksen perusteella [88], vaikka viisi vuotta sitten julkaistun meta-analyysin mukaan profylaksian infektiolta suojaava vaikutus on merkittävä [88-90](C). Sen sijaan klamydian ja bakteerivaginoosin hoidolla ennen kirurgista keskeytystä vähennetään selvästi toimenpiteen jälkeisiä infektioita [91](C). Lääkkeellisen keskeytyksen yhteydessä profylaktisen antibiootin tarpeellisuudesta ei ole näyttöä.
Raskaudenkeskeytyksen komplikaatiot
Lääkkeelliseen keskeytykseen liittyvät haittavaikutukset. Alkuraskauden keskeytyksen kokee kivuliaaksi yli 90 % potilaista, yli puolet tarvitsee kipulääkitystä ja opiaatteja joudutaan antamaan 10-30 %:lle [92]. Oksentelua esiintyy noin 15-35 %:lla ja ripulia 10-20 %:lla. Näiden oireiden hoitoon voidaan kokeilla metoklopramidia. Päänsärkyä, huimausta ja vilun tunnetta valittaa 10-20 % [92].
Kivun hoitoon sopivia lääkkeitä ovat opioidit, kuten tramadoli, dekstropropoksifeeni tai parasetamolin ja kodeiinifosfaattihemihydraatin yhdistelmä. Steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käyttöä on aiemmin vältetty koska ne ovat prostaglandiinisynteesin estäjiä. Eräässä tutkimuksessa ibuprofeenin käyttö kipulääkkeenä lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen yhteydessä ei kuitenkaan pidentänyt keskeytysaikaa. NSAID-lääkkeet eivät ilmeisesti estä lääkkeenä annetun prostaglandiinin vaikutusta [93].
Lääkkeelliseen keskeytykseen liittyvät komplikaatiot. Runsas verenvuoto komplisoi alle yhtä prosenttia lääkkeellisistä keskeytyksistä. Näissä tapauksissa saatetaan joutua verensiirtoihin tai lopettamaan vuoto kaavinnalla [92,94,95]. Kaavintaan joutuu arviolta 2-3 % potilaista. Lääkkeellisessä keskeytyksessä jälkivuoto on selvästi pitempi kuin kirurgisessa keskeytyksessä [94], keskimäärin 14-17 päivää. Antibioottihoidon vaativa infektio tai epäily siitä esiintyy noin 3- 5 %:ssa tapauksista.
Lääkkeellisen keskeytyksen muut, vakavat komplikaatiot voidaan välttää, kun muistetaan mifepristonin ja prostaglandiinien käytön yleiset vasta-aiheet (katso edellä).
Kirurgiseen keskeytykseen liittyvät komplikaatiot. Toimenpiteeseen liittyvistä välittömistä ongelmista tavallisin on runsas vuoto, jonka yleisin syy on istukan epätäydellinen poistuminen. Verensiirtoihin joudutaan harvoin, alle 1 %:ssa tapauksista. Vakavampi on kohdunseinämän puhkeaminen, joka saattaa vaurioittaa kohtuvaltimon haaraa ja johtaa vatsaontelon sisäiseen verenvuotoon. Joskus instrumentti voi puhkeama-aukon kautta vaurioittaa suolta, jonka korjaaminen vaatii laparotomian. Näiden tapausten esiintyvyys on alle 1/1 000 keskeytystä [27]. Anestesiaan liittyvät komplikaatiot ovat harvinaisia. Komplikaatioita, jotka vaativat potilaan paluuta takaisin sairaalan poliklinikkaan, esiintyy noin 6-7 %:lla. Raskausmateriaalin epätäydellinen poisto, ns. residuan jääminen kohtuun, aiheuttaa kliinisinä oireina pitkittynyttä veristä vuotoa, alavatsakipua ja kuumetta, jolloin toimenpide joudutaan uusimaan. Uusintakaavintaan joutuu arviolta 2-3 % kirurgisessa toimenpiteessä olleista [95-98]. Kohdunsisäisen raskauden jatkuminen on myös mahdollista kirurgisen keskeytyksen jälkeen [92,95,99]. Tavallisimmat syyt ovat kohtuontelon poikkeavuudet ja suorittajan kokemattomuus. Jos alkuraskauden keskeytyksen epäonnistuminen (raskaus jatkuu, elävä sikiö) todetaan raskauden jatkuttua jo yli 12 viikkoa, tulee lupa uuteen keskeytykseen hakea TEO:lta. Kohdun tulehdusten tai antibioottihoidon vaatineiden tulehdusepäilyjen esiintyvyys on noin 4-9 % [91,96].
Jälkihoito
Raskauden keskeyttämisen jälkeen potilaalle tulee antaa suullisesti ja kirjallisesti ohjeet ottaa yhteyttä keskeytyssairaalaan, jos ongelmia ilmenee. Ehkäisypillerien käyttö voidaan aloittaa heti sekä lääkkeellisen että kirurgisen keskeytyksen jälkeen. Kierukka voidaan asentaa ensimmäisten kuukautisten jälkeen. Komplikaatioitta sujuneen varhaisraskauden jälkeen kuukautiskierto käynnistyy yleensä 4-7 viikon kuluessa. Maidon eritys on vähäistä ensimmäisen kolmanneksen keskeytyksissä. Toisen kolmanneksen keskeytyspotilaat hyötyvät maidon eritystä ehkäisevästä bromokriptiinilääkityksestä [100](D). Vaihtoehtoisesti voidaan antaa kabergoliinia kerta-annoksena.
Raskaudenkeskeytyksessä syntyvä eloperäinen materiaali hävitetään kuten muukin sairaalassa kertyvä biologinen materiaali. Toivotun pitkäkestoisen raskauden keskeyttämisen jälkeen vanhemmat toivovat toisinaan mahdollisuutta sikiön tuhkaamiseen tai hautaamiseen. Alle 22-viikkoisen sikiön hautaamista tai tuhkaamista varten tarvitaan vapaamuotoinen lääkärin kirjoittama todistus siitä, ettei toimenpiteelle ole estettä [101] (ks. Internetin oheisaineisto, www.duodecim.fi/aikakauskirja). Keskeytyssairaaloissa toimivat erilaiset ammattiryhmät voisivat kehittää malleja surutyön läpikäymiseen.
Jälkitarkastus
Jälkitarkastus on tarpeen 3-4 viikon kuluttua raskauden keskeyttämisestä. Ongelmattoman keskeytyksen jälkitarkastus tapahtuu avoterveydenhuollossa. Olennaista on varmistaa raskauden keskeytyminen kliinisellä tutkimuksella, kaikukuvauksella ja tarvittaessa seerumin koriongonadotropiinin mittauksella. Potilaan psyykkisen tilan ja lisätuen tarpeen arvioiminen ja jatkohoitoon ohjaaminen on tärkeää. Jatkoehkäisy tulee vielä varmistaa viimeistään jälkitarkastuksessa. Suomalaisista naisista kolmannes kaipaisi enemmän keskustelua ennen raskauden keskeytystä ja kolmannes keskeytyksen jälkeen. Erityisesti naiset kaipaavat keskusteluapua tapahtuman henkisestä käsittelystä, masennuksesta, surutyöstä ja itsesyytöksistä [24,25]. Myös toimenpiteen vaikutukset yleiseen terveydentilaan ja yhteys mahdolliseen hedelmättömyyteen askarruttavat potilaita [24].
Raskaudenkeskeytyksen pitkäaikaisvaikutukset
Komplikaatioitta sujuneen raskaudenkeskeytyksen ei ole todettu heikentävän naisen hedelmällisyyttä. Kohdunulkoista raskautta, raskauden keskikolmanneksen keskenmenoja, ennenaikaista synnytystä tai etistä istukkaa ei esiinny raskaudenkeskeytyksen läpikäyneillä enemmän kuin muillakaan naisilla [102]. Heikkoon näyttöön perustuvia ovat epäilyt raskaudenkeskeytyksen yhteydestä kohdun adenomyoosiin [103](D), myöhemmän iän rintasyöpään [104](D) ja seuraavissa raskauksissa syntyvien lasten pienipainoisuuteen [105](D). Toistuvien keskeytysten vaikutuksista terveydentilaan tai hedelmällisyyteen ei ole tietoa. Raskaudenkeskeytyksen jälkeistä psyykkistä toipumista auttaa, jos ei-toivotusta raskaudesta ja keskeytysaikeista on ollut mahdollista keskustella jo ennen toimenpidettä. Niillä, joille päätös on ollut selvä alusta lähtien, esiintyy vähemmän kielteisiä psyykkisiä seuraamuksia [106,107]. Keskeytyksen jälkeisestä psykiatrisesta sairastavuudesta on vähän näyttöä. Depression esiintyvyydeksi arvioidaan englantilaisen tutkimuksen mukaan 13- 41 % ja psykooseja ilmenee 0.3/1 000 raskaudenkeskeytystä [107]. Naisten itsemurhariskin arvioidaan jopa kolminkertaistuvan raskaudenkeskeytyksen jälkeen [108].
Siitä on kyllä nyt 8vuotta ja sen jälkeen syntynyt 4 ihanaa lasta.
