HusLab käytetyt neulat: 3 vakavaa virhettä!!!

  • Viestiketjun aloittaja Viestiketjun aloittaja vierailija
  • Ensimmäinen viesti Ensimmäinen viesti
On aika todennäköistä, että hoitajalla on mamutausta ja pitkä kokemus ihan toisenlaisessa ympäristössä - muuten noita peräkkäisiä virheitä on lähes mahdoton selittää. Mutta se tuskin on syynä sille, että asiassa peitellään ja hyssytellään niin voimallisesti. Mieleen tulee, että HUS on nyt jäänyt kiinni siitä, että (1) uusia työntekijöitä ei kouluteta/opasteta tehtäviinsä, (2) hygieniaohjeistuksista on tietoisesti luistettu tehokkuuden/säästöjen varjolla, (3) näin on tapahtunut aiemminkin eikä sitä haluta julkisuuteen.
 
Mä en ymmärrä miten noin voi tapahtua. Neuloille on omat keräysastiat. Siitä aukosta käsi ei mahdu. Ja miksi edes ottaa sieltä neulaa.

NE1936.jpg
 
Miksi puolen vuoden stressissä? (n)
Hiv näkyy jo 3vkon päästä tartunnasta ei kaikilla mutta melkein kaikilla vasta-aineet alkaa kehitymään samoin se C ja ne muut hepatiitit. Kun näitä testejä on niin paljon millä voi tutkia ja edelleen en ymmärrää miksi eivät saaneet estoläkityksen. Mun kaveri joka joutui raiskauksen uhriksi on saanut estolääkityksen pelon takia vaikka todenäköisyys sen saada oli niin minimaalinen...
 
Miksi puolen vuoden stressissä? (n)
Hiv näkyy jo 3vkon päästä tartunnasta ei kaikilla mutta melkein kaikilla vasta-aineet alkaa kehitymään samoin se C ja ne muut hepatiitit. Kun näitä testejä on niin paljon millä voi tutkia ja edelleen en ymmärrää miksi eivät saaneet estoläkityksen. Mun kaveri joka joutui raiskauksen uhriksi on saanut estolääkityksen pelon takia vaikka todenäköisyys sen saada oli niin minimaalinen...

Mitään riskiä hiviin ei ole. Virus kuolee elimistön ulkopuolella muutamassa sekunnissa.
 
Uutisoidaan sensaatiohakuisesti ja pelotellaan herkkäuskoisia. Jos jotain riskiä olisi, voitasiin ensinnäkin testata ne, joilla neulaa ensin käytettiin. Pitää myös huomata, että samaa neulaa on käytetty vain kahdella ihmisellä.

Ehkä olisit vähän eri mieltä, jos omaan suoneesi olisi laitettu Helsingissä jonkun muun sisällä käynyt neula! Helsingissä huom, jossa on kaiken kaikkiaan hivin tai muun kamalan taudin kantajia suhteellisen paljon (hiv -alueilta tulleita paljon jne).

Tuskin ne testatut haluavat juosta uusiin testeihin koska eivät ole mitään väärää tehneet. Tuska jää ainoastaan likaisilla neuloilla käsitellyille.
 
Jännä muuten tosiaan, miten tätä vähätellään. Jos välinehuoltoonkin tulee Hiv-potilaaseen käytettyjä välineitä, joutuu työntekijä pukemaan aikamoiset suojaukset päälle ennen kuin niitä saa laittaa edes koneeseen. Niin näillä samaisilla neuloilla on oikeesti ihan lävistetty ihoa ja otettu verta. Toki ei kenelläkään tässä tapauksessa välttämättä ollut Hiviä, mutta kuitenkin.
 
Ehkä olisit vähän eri mieltä, jos omaan suoneesi olisi laitettu Helsingissä jonkun muun sisällä käynyt neula! Helsingissä huom, jossa on kaiken kaikkiaan hivin tai muun kamalan taudin kantajia suhteellisen paljon (hiv -alueilta tulleita paljon jne).

Tuskin ne testatut haluavat juosta uusiin testeihin koska eivät ole mitään väärää tehneet. Tuska jää ainoastaan likaisilla neuloilla käsitellyille.

Ei tarvitse testata uudelleen. Niiden verta on tallessa. Ja se olisikin pitänyt testata ensimmäiseksi kun asia selvisi.
 
Tarkoitus onkin ulkopuolisen poliisitutkimuksen kautta saada syy kolmeen suureen virheeseen jotka tehtiin 1) neula otetaan pois steriilistä pakkauksesta repäisemällä pakkaus rikki 2) käytettyyn neulaan painetaan päälle se muovisuoja jota ei saa enää auki voimatoimia käyttämättä 3) käytetyt neulat laitetaan väliroskikseen joka on merkattu.
Nämä kolme suurta virhettä eivät voi tapahtua kovin helposti ellei kielitaidossa ole ongelmia ja opetuksessa jäänyt tästä syystä pahoja puutteita käytännöistä. Näitä virheitä on saatettu tehdä tämän takia jo aiemminkin HusLabissa saman kokeneen hoitajan toimesta. Kiinnostaa tietää miten hän on toiminut aiemmin vastaavissa tilanteissa ja koska suojakuoriset neulat on otettu käyttöön, eli onko samaa toimintaa harrastettu jo kauankin hoitajan toimesta? Toinen mahdollisuus on tahallisuus. Tapauksessa kiinnostaa se kuka huomasi virheen ja miksi. Potilas, kokenutta hoitajaa avustanut toinen hoitaja vai hoitaja itse? Jos hoitaja tajusi pidempään tekemänsä virheet, niin miksi? Nämä asiat pitäisi ilman muuta selvittää poliisin toimesta, ei HusLabin sisällä, jossa tietenkin lakaistaan asiat piiloon jotta laboratorion maine ei kärsi enempää.

Poliisi julistakoon loppuraportin.
 
  • Tykkää
Reactions: m1es
Tarkoitus onkin ulkopuolisen poliisitutkimuksen kautta saada syy kolmeen suureen virheeseen jotka tehtiin 1) neula otetaan pois steriilistä pakkauksesta repäisemällä pakkaus rikki 2) käytettyyn neulaan painetaan päälle se muovisuoja jota ei saa enää auki voimatoimia käyttämättä 3) käytetyt neulat laitetaan väliroskikseen joka on merkattu.
Nämä kolme suurta virhettä eivät voi tapahtua kovin helposti ellei kielitaidossa ole ongelmia ja opetuksessa jäänyt tästä syystä pahoja puutteita käytännöistä. Näitä virheitä on saatettu tehdä tämän takia jo aiemminkin HusLabissa saman kokeneen hoitajan toimesta. Kiinnostaa tietää miten hän on toiminut aiemmin vastaavissa tilanteissa ja koska suojakuoriset neulat on otettu käyttöön, eli onko samaa toimintaa harrastettu jo kauankin hoitajan toimesta? Toinen mahdollisuus on tahallisuus. Tapauksessa kiinnostaa se kuka huomasi virheen ja miksi. Potilas, kokenutta hoitajaa avustanut toinen hoitaja vai hoitaja itse? Jos hoitaja tajusi pidempään tekemänsä virheet, niin miksi? Nämä asiat pitäisi ilman muuta selvittää poliisin toimesta, ei HusLabin sisällä, jossa tietenkin lakaistaan asiat piiloon jotta laboratorion maine ei kärsi enempää.

Poliisi julistakoon loppuraportin.
Loogista olisi, että joku potilaista on huomannut asian. Siinä vaiheessa hoitaja on kipittänyt esimeihen juttusille. Koska, miksi hoitaja olisi kesken päivän ihmetellyt käyttämiensä neulojen alkuperää.
 
Labra-johtajat ihmettelee HUS-Lab'in skandaalia!


Laboratorioiden johtajat ihmettelevät HUSin skandaalia: Voiko käytetyillä neuloilla pistää vahingossa ???

(Muualla maan laboratorioissa tämä on kommenteista päätellen mahdotonta!?)”

"Ei suojamekanismia edes saa siitä pois, ellei oikein tarkoituksella yritä saada vanhaa neulaa käyttöön. Sen pitäisi kaikin puolin olla mahdotonta.".../...

¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨

http://www.iltasanomat.fi/kotimaa/art-2000001150303.html

Laboratorionjohtajien mukaan Huslabin skandaali ei voi ainakaan heidän laboratoriossaan sattua vahingossa.

Ilta-Sanomien haastattelemien asiantuntijoiden mukaan likaisia neuloja ei ole helppo käyttää vahingossa uudelleen. Keskiviikkona 19 ihmistä saattoi altistua HIV:lle, B-hepatiitille ja C-hepatiitille, kun kokenut hoitaja pisti heitä käytetyllä neulalla Huslabin toimipisteessä Helsingin Kampissa.

Käytetyt neulat olivat olleet näytteenottajan työhuoneen väliroskiksessa, joka tyhjennetään myöhemmin lopulliseen hävitysastiaan. Tapauksessa on vielä epäselvää, kuinka kokeneeksi kuvailtu hoitaja ei ole huomannut käyttäneensä jo käytettyjä neuloja ja miksi hän on ottanut neuloja väliroskiksesta.

Huslabissa käytetään uudentyyppisiä turvaneuloja, joiden mekanismin ansiosta ne voidaan sulkea niin, ettei työntekijälle koidu pistovaaraa. Myös Turun Tykslabissa käytetään samanlaisia turvaneuloja. Laboratorionjohtajan mukaan vastaavanlaista virhettä ei heillä voi tapahtua.

– En käsitä, miten tällaista on voinut tapahtua. Käytettyihin neuloihin laitetaan turvasuoja ja sen jälkeen ne laitetaan riskijäteastiaan. Kun neula otetaan käyttöön, se otetaan yksittäispakatusta, steriilistä pussista, Tykslabin laboratorionjohtaja Paula Grönroos kertoo.

Kummallinen tapaus

Grönroosin mukaan käytetty neula näyttää erilaiselta kuin uusi neula, eikä niitä voi siksikään vahingossa sekoittaa keskenään. Grönroosin mukaan tapaus vaikuttaa kaiken kaikkiaan kummalliselta.

– On vaikea kuvitella, missä vaiheessa jotain voisi tapahtua, Grönroos miettii.

Voiko tällaista sattua teidän laboratoriossanne?

– Ei voi kyllä tapahtua, enkä uskoisi, että Huslabissa voisi sen enempää tapahtua. Tekeminen on niin aukotonta, koska neula repäistään auki suljetusta tyhjiöpussista. Ja kun neulan sieltä pussista ottaa, se on varmasti käyttämätön, Grönroos kertoo.

Voiko tällaista tapahtua vahingossa?

– Vaikea ymmärtää, miten sellaista voi tapahtua vahingossa. Totta kai ihminen voi kai mitä vain tehdä vahingossa, mutten minä voi kuvitella, miten vahingossa voi ottaa käytetyn neulan, kun uudet neulat on pakattu yksittäisvakuumipusseihin.

Ei suojamekanismia edes saa siitä pois, ellei oikein tarkoituksella yritä saada vanhaa neulaa käyttöön. Sen pitäisi kaikin puolin olla mahdotonta.

Toisessa samanlaista neulatyyppiä käyttävässä laboratoriossa kokeiltiin IS:n pyynnöstä, onko käytetyn turvaneulan suojuksen poistaminen vahingossa mahdollista. Laboratorion testin perusteella se on käytännössä mahdotonta.

– Kokeilimme avata sinistä turvasuojusta

se on vaikea ottaa vahingossa uudelleen käyttöön, nimettömänä pysyttelevä laboratorion johtaja kertoo.

Suojuksen irrottaminen likaisen neulan päältä vaatii voimaa, sillä systeemi on napakka. Ilta-Sanomien lähteen mukaan suojuksen poistaminen täytyy tehdä voimaa käyttäen ja ”väkisin vääntämällä”. Tällöin hoitajan omatkin sormet ovat vaarassa saada piikistä. Tykslabin johtaja vahvistaa havainnon.

– Ei suojamekanismia edes saa siitä pois, ellei oikein tarkoituksella yritä saada vanhaa neulaa käyttöön. Sen pitäisi kaikin puolin olla mahdotonta, Grönroos sanoo.

”Inhimilliset virheet ovat aina mahdollisia”

Myös Tampereen Fimlabissa on yritetty viime päivinä pohtia, miten tällainen virhe on voinut Helsingissä tapahtua.

– Varmasti kaikki tämän alan toimijat mielellään kuulevat Huslabin selvityksen tapahtumista, jotta osaavat varautua tällaiseenkin. Vaikka tällaista ei pitäisi tapahtua, niin kuitenkin kun ihmiset työtä tekevät, inhimilliset virheet ovat aina mahdollisia, miettii Fimlabin näytteenotosta vastaava ylilääkäri ja palvelujohtaja Anu Mustila.

Mustila sanoo, että Fimlabin laboratoriossa ei voi sattua vastaavanlaista virhettä.

– Meillä käytetään erilaista neulasysteemiä. Meillä on niin sanottu perinteinen holkki ja siihen kiinnitettävä neula, joka hävitetään näytteenoton jälkeen suoraan. Neula tiputetaan heti särmäisjätekanisteriin, jonka kannessa on turvalukitusmekanismi, eikä neulaa enää sen jälkeen kanisterista ulos saa.

!!!!

Ylilääkärin mukaan Tampereella ja kaikkialla muuallakin Suomessa käytetään näytteenotossa yksittäispakattuja kertakäyttöneuloja. Tampereella hoitaja ottaa uuden neulan aina pakkauksesta potilaan silmien edessä, Mustila kertoo.

¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨
Heini Särkkä, Minna-Riikka Härkönen

Jos tästä ei tehdä poliisitutkintaa niin asia jää selvittämättä.
 
Labra-johtajat ihmettelee HUS-Lab'in skandaalia!


Laboratorioiden johtajat ihmettelevät HUSin skandaalia: Voiko käytetyillä neuloilla pistää vahingossa ???

(Muualla maan laboratorioissa tämä on kommenteista päätellen mahdotonta!?)”

"Ei suojamekanismia edes saa siitä pois, ellei oikein tarkoituksella yritä saada vanhaa neulaa käyttöön. Sen pitäisi kaikin puolin olla mahdotonta.".../...

¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨

http://www.iltasanomat.fi/kotimaa/art-2000001150303.html

Laboratorionjohtajien mukaan Huslabin skandaali ei voi ainakaan heidän laboratoriossaan sattua vahingossa.

Ilta-Sanomien haastattelemien asiantuntijoiden mukaan likaisia neuloja ei ole helppo käyttää vahingossa uudelleen. Keskiviikkona 19 ihmistä saattoi altistua HIV:lle, B-hepatiitille ja C-hepatiitille, kun kokenut hoitaja pisti heitä käytetyllä neulalla Huslabin toimipisteessä Helsingin Kampissa.

Käytetyt neulat olivat olleet näytteenottajan työhuoneen väliroskiksessa, joka tyhjennetään myöhemmin lopulliseen hävitysastiaan. Tapauksessa on vielä epäselvää, kuinka kokeneeksi kuvailtu hoitaja ei ole huomannut käyttäneensä jo käytettyjä neuloja ja miksi hän on ottanut neuloja väliroskiksesta.

Huslabissa käytetään uudentyyppisiä turvaneuloja, joiden mekanismin ansiosta ne voidaan sulkea niin, ettei työntekijälle koidu pistovaaraa. Myös Turun Tykslabissa käytetään samanlaisia turvaneuloja. Laboratorionjohtajan mukaan vastaavanlaista virhettä ei heillä voi tapahtua.

– En käsitä, miten tällaista on voinut tapahtua. Käytettyihin neuloihin laitetaan turvasuoja ja sen jälkeen ne laitetaan riskijäteastiaan. Kun neula otetaan käyttöön, se otetaan yksittäispakatusta, steriilistä pussista, Tykslabin laboratorionjohtaja Paula Grönroos kertoo.

Kummallinen tapaus

Grönroosin mukaan käytetty neula näyttää erilaiselta kuin uusi neula, eikä niitä voi siksikään vahingossa sekoittaa keskenään. Grönroosin mukaan tapaus vaikuttaa kaiken kaikkiaan kummalliselta.

– On vaikea kuvitella, missä vaiheessa jotain voisi tapahtua, Grönroos miettii.

Voiko tällaista sattua teidän laboratoriossanne?

– Ei voi kyllä tapahtua, enkä uskoisi, että Huslabissa voisi sen enempää tapahtua. Tekeminen on niin aukotonta, koska neula repäistään auki suljetusta tyhjiöpussista. Ja kun neulan sieltä pussista ottaa, se on varmasti käyttämätön, Grönroos kertoo.

Voiko tällaista tapahtua vahingossa?

– Vaikea ymmärtää, miten sellaista voi tapahtua vahingossa. Totta kai ihminen voi kai mitä vain tehdä vahingossa, mutten minä voi kuvitella, miten vahingossa voi ottaa käytetyn neulan, kun uudet neulat on pakattu yksittäisvakuumipusseihin.

Ei suojamekanismia edes saa siitä pois, ellei oikein tarkoituksella yritä saada vanhaa neulaa käyttöön. Sen pitäisi kaikin puolin olla mahdotonta.

Toisessa samanlaista neulatyyppiä käyttävässä laboratoriossa kokeiltiin IS:n pyynnöstä, onko käytetyn turvaneulan suojuksen poistaminen vahingossa mahdollista. Laboratorion testin perusteella se on käytännössä mahdotonta.

– Kokeilimme avata sinistä turvasuojusta

se on vaikea ottaa vahingossa uudelleen käyttöön, nimettömänä pysyttelevä laboratorion johtaja kertoo.

Suojuksen irrottaminen likaisen neulan päältä vaatii voimaa, sillä systeemi on napakka. Ilta-Sanomien lähteen mukaan suojuksen poistaminen täytyy tehdä voimaa käyttäen ja ”väkisin vääntämällä”. Tällöin hoitajan omatkin sormet ovat vaarassa saada piikistä. Tykslabin johtaja vahvistaa havainnon.

– Ei suojamekanismia edes saa siitä pois, ellei oikein tarkoituksella yritä saada vanhaa neulaa käyttöön. Sen pitäisi kaikin puolin olla mahdotonta, Grönroos sanoo.

”Inhimilliset virheet ovat aina mahdollisia”

Myös Tampereen Fimlabissa on yritetty viime päivinä pohtia, miten tällainen virhe on voinut Helsingissä tapahtua.

– Varmasti kaikki tämän alan toimijat mielellään kuulevat Huslabin selvityksen tapahtumista, jotta osaavat varautua tällaiseenkin. Vaikka tällaista ei pitäisi tapahtua, niin kuitenkin kun ihmiset työtä tekevät, inhimilliset virheet ovat aina mahdollisia, miettii Fimlabin näytteenotosta vastaava ylilääkäri ja palvelujohtaja Anu Mustila.

Mustila sanoo, että Fimlabin laboratoriossa ei voi sattua vastaavanlaista virhettä.

– Meillä käytetään erilaista neulasysteemiä. Meillä on niin sanottu perinteinen holkki ja siihen kiinnitettävä neula, joka hävitetään näytteenoton jälkeen suoraan. Neula tiputetaan heti särmäisjätekanisteriin, jonka kannessa on turvalukitusmekanismi, eikä neulaa enää sen jälkeen kanisterista ulos saa.

!!!!

Ylilääkärin mukaan Tampereella ja kaikkialla muuallakin Suomessa käytetään näytteenotossa yksittäispakattuja kertakäyttöneuloja. Tampereella hoitaja ottaa uuden neulan aina pakkauksesta potilaan silmien edessä, Mustila kertoo.

¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨
Heini Särkkä, Minna-Riikka Härkönen

Jos tästä ei tehdä poliisitutkintaa niin asia jää selvittämättä.
Tämän voimaa vaativan käytetyn neulan väkisin ottamisen suojasta, joka voi aiheuttaa piikin saamisen omaan käteen hoitaja teki vielä 19 kertaa saman päivän aikana!!!
 
HusLab käytetyt neulat: 3 vakavaa virhettä!!!


Jonkun käytettyjen rokoteneulojen kohteeksi joutuneen pitäisi ilman muuta tehdä asiasta rikosilmoitus. Tämä ihan siitä syystä että asia tutkittaisiin viranomaisten toimesta, ei HusLabin. On aivan selvää että sisäinen tutkimus suojelee laitosta, ei potilasturvallisuutta.

Tässä on tehty kolme suurta virhettä, joka tuntuu jo mahdottomalta, ellei kyse ole tahallisesta teosta, tai siitä että hoitaja on oppinut jo alkujaan väärät ohjeistukset, ja silloin hän on saattanut toimia samalla tavalla väärin jo aiemminkin.

1. Rokoteneulat otetaan repimällä muovipaketti rikki.

2. Näissä neuloissa on turvamuovisuoja joka vedetään neulan päälle käytön jälkeen ja neulan saaminen uudelleen pois muovisuojasta vaatii paljon voimaa.

3. Käytetyt muovisuojaan painetut neulat laitetaan merkattuun väliaikaisroskikseen.

Miten voi olla ettei kokenut HusLabsin hoitaja ole huomannut 1. ettei neula ole paketissa joka revitään rikki ennen kuin neulan saa käyttöön, 2. hän joutuu voimatoimin aukaisemaan käytettyä neulaa suojaavan muovikuoren, joka käännetään käytetyn neulan päälle, 3. hän on ottanut neulat käytettyjen neulojen väliaikaisroskiksesta, joka on merkattu käytettyjen neulojen roskikseksi???

Tuntuu aika mahdottomalta tehdä 3 näin suurta virhettä vahingossa, ellei kyseessä ole ollut henkilö joka ei ole koulutuksessa ja opastuksessa piikitykseen ymmärtänyt Suomen kieltä tarpeeksi hyvin tajutakseen mikä on käytetty neula ja mikä uusi paketissa oleva.

Jos kokenut henkilö on ymmärtänyt asiat jo opetuksessa väärin, oliko tämä ensimmäinen piikityssessio jossa hän käytti käytettyjä neuloja, vai onko tämä kokeneeksi sanottu hoitaja toiminut näin myös aiemmin tietämättään? Onko myös muita käytetyillä neuloilla piikitettyjä henkilöitä?

Ellei siis näiden kolmen suuren virheen tekeminen ole tahallinen teko.

Tästä syystä asiasta pitäisi tehdä ulkoinen poliisitutkimus.
Olet ymmärtänyt väärin. Tässä ei ollut kyse rokoteneuloista, vaan veinäytteen otossa käytettävistä neuloisa.
 

Yhteistyössä