O
:O
Vieras
Enterohemorraginen Escherichia coli -infektio ja hemolyyttis-ureeminen syndrooma
Duodecim
1998;114(3):229
Merja Helminen, Kaija-Liisa Wisakanto, Mikael Raisio ja Maija Baer
Tapausselostukset
Omat potilaat
Pohdinta
Kirjallisuutta
Hemolyyttis-ureeminen syndrooma on tavallisin syy lasten munuaisten äkilliseen vajaatoimintaan. Laukaisevana tekijänä toimii tavallisesti edeltävä ripulitauti, jonka aiheuttajana on usein enterohemorraginen Escherichia coli 0157:H7. Hemolyyttis-ureemisen syndrooman oireiden eli oligurian, kalpeuden ja väsymyksen erottaminen edeltäneen ripulitaudin oireista ei aina ole helppoa. Spesifistä hoitoa ei oireyhtymään ole. Kuvaamme kaksi ripuliin sairastunutta sisarusta, joista vanhemmalle kehittyi pitkällistä dialyysihoitoa vaatinut hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä.
Kesän 1997 aikana Suomessa todettiin useita kymmeniä enterohemorragisen Escherichia coli- eli EHEC-bakteerin aiheuttamia ripulitauteja (Kokki, tässä numerossa). Hemolyyttis-ureeminen syndrooma (HUS) on tämän ripulitaudin pelätty komplikaatio. Siihen kuuluvat mikroangiopaattinen hemolyyttinen anemia, trombosytopenia ja munuaisten vajaatoiminta. Sen kuvasivat ensimmäisinä Gasser ym. 1955. Aikuisilla esiintyvä tautimuoto tromboottinen trombosytopeeninen purppura (TTP) muistuttaa suuresti HUS:ää, mutta TTP:ssä keskushermosto-oireet ovat voimakkaammat (Ridolfi ym. 1981). Vaikka HUS:n on todettu seuraavan useiden eri patogeenien aiheuttamia infektioita, on EHECvarsinkin serotyyppi 0157:H7tavallisin aiheuttaja oireyhtymän epideemisessä muodossa (Pickering ym. 1994). 1980-luvulta alkaen on kuvattu lukuisia ruoan välityksellä levinneitä, EHEC:n aiheuttamia epidemioita. Tauti on tavallisempi kesäaikaan, jolloin EHEC:n aiheuttamia infektioita esiintyy eniten. Oireyhtymä on myös tavallisempi lapsilla kuin aikuisilla, ja se onkin tavallisin lasten munuaisten äkillisen vajaatoiminnan syy (Cimolai ym. 1990).
Omat potilaat
Potilas 1. Aiemminterve 3 vuoden 5 kuukauden ikäinen poika tuotiin 5.7.1997 keskussairaalaan kaksi vuorokautta jatkuneen veriripulin, oksentelun ja kuumeen vuoksi. Lapsi oli hoidossa päiväkodissa, jossa oli esiintynyt vatsatautia. Perhe oli käynyt markkinatapahtumissa, joissa perheen jäsenet olivat syöneet grilliruokaa, mutta ulkomaanmatkoja he eivät olleet tehneet. Isovanhemmat olivat käyneet Virossa viikkoa aiemmin. Sieltä tuotuja makeisia oli koko perhe syönyt.
Sairaalassa lapsi oli kuumeeton ja kalpea eikä jaksanut kävellä. Paino oli laskenut 8 %. Vatsanpeitteet aristivat diffuusisti, ja lapsella oli kouristuksenomaisia vatsakipuja. Veriripulointi jatkui. Seerumin hemoglobiinipitoisuus oli 147 g/l, CRP-arvo 58 mg/l, leukosyyttimäärä 17.8 × 10*9/l (liuskatumaisia 79 %) sekä plasman natriumpitoisuus 136 mmol/l ja kaliumpitoisuus 5.74.3 mmol/l. Nestehoidosta huolimatta kehittyneen hyponatremian, vatsakipujen ja huononevan yleiskunnon vuoksi potilas lähetettiin jatkohoitoon.
Yliopistosairaalassa 8.7 lapsi todettiin kalpeaksi ja väsähtäneeksi ja hänellä esiintyi aaltomaisia vatsakipuja. Invaginaation pois sulkemiseksi tehtiin kolografia, jossa todettiin vakavan koliitin merkit (kuva 1). Vatsan kaikututkimuksessa todettiin poikkeava munuaisten kaikurakenne ja hieman askitesta. Sydän ja keuhkot olivat radiologisesti normaalit. Laboratoriokokeissa veren hemoglobiinipitoisuus oli 97 g/l, trombosyyttimäärä 59 × 10*9/l ja leukosyyttimäärä 48.7 × 10*9/l, tromboplastiiniaika (P-TT-SPA) 52 %, plasman natriumpitoisuus 120 mmol/l, kaliumpitoisuus 4.9 mmol/l, kreatiniinipitoisuus 68 pmol/l ja hemoglobiinipitoisuus 80 mg/l, seerumin CRP-pitoisuus 61 mg/l, urea-arvo 12.5 mmol/l, albumiinipitoisuus 26 g/l ja aktiivisen kalsiumin pitoisuus 1.78 mmol/l, aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika (APTT) 32 s, fibrinogeenin hajoamistuotteiden (FDP) pitoisuudet 81 mg/l ja lasko 7 mm/h. Perifeerisen veren sivelyvalmisteessa oli fragmentaatiohemolyysiin sopivia piirteitä, huomattava leukosytoosi ja nuoruusmuotoja sekä trombosytopeniaa. Ulosteen bakteeriviljelyssä kasvoi enterohemorraginen E. coli, tyyppi -0157. Virtsaa erittyi 12 ml/kg/h, ja sen eritys oli selvästi vähenemässä. Huonon yleistilan vuoksi sairaalaan tullessa oli aloitettu laajakirjoinen antibioottihoito. Potilaalle kehittyi hypoalbuminemian ja hyponatremian lisäksi huomattavia turvotuksia. Kaikututkimuksessa havaittiin nestettä pleurassa ja perikardiumissa. Taudinkuva sopi hemolyyttis-ureemiseen syndroomaan.
Hallitsemattomien nestetasapaino-ongelmien vuoksi aloitettiin 9.7. peritoneaalidialyysi. Hyponatremia ja hypoalbuminemia korjaantuivat ja turvotukset vähenivät. Pleuraneste kuitenkin lisääntyi edelleen, ja lapselle kehittyi aivopaineoireita, joiden vuoksi lapselle asetettiin aivopainemittari ja hänet kytkettiin respiraattoriin. Toimenpiteiden aikana aivopaine nousi herkästi arvoon 50 mmHg, mutta kipulääkityksen ja sedaation avulla perustaso pysyi normaalina (alle 10 mmHg). Verenkierron tukemiseksi aloitettiin dopamiini-infuusio (5 ug/kg/min). Pleuranestettä punktoitiin noin 60 ml. Perikardiumneste hävisi ilman toimenpiteitä. Potilas sai parenteraalista ravitsemusta ja alkuvaiheessa päivittäin jääplasmaa, toistuvia albumiini-infuusioita ja punasolujen siirtoja. Kaikututkimuksessa todettiin edelleen turpeat munuaiset, joissa diastolinen virtaus puuttui kokonaan. Seuraavien päivien aikana esiintyi hyperglykemia- ja elektrolyyttiongelmia (seerumin albumiinipitoisuus 16 g/l ja ureapitoisuus 19.2 mmol/l, plasman kreatiniinipitoisuus 432 umol/l ja kaliumpitoisuus 2.44.8 mmol/l ja veren glukoosipitoisuus 41.8 mmol/l).
Heinäkuun 16. päivänä lapsi ekstuboitiin ja aivopainemittari poistettiin. Sydämen kaikulöydös oli normaalistunut. EEG oli kauttaaltaan hidas, purkauksellista tai irritatiivista toimintaa ei näkynyt. Vatsakipuja esiintyi edelleen. Munuaisten verenkierto pysyi erittäin vähäisenä dopplerkaikulöydöksen perusteella. 27.7 lapsi sai runsaan suolistoverenvuodon oltuaan välillä oireeton. Tilanteen rauhoituttua tehtiin 30.7. gastroskopia, jonka löydös oli makroskooppisesti normaali. Kolonoskopiassa nähtiin sigmasuolen ja laskevan koolonin tulehdus, joka selitti uudelleen alkaneet veriulostukset. Suolistoverenvuodon rauhoituttua lapsen yleistila alkoi vähitellen korjaantua. Parenteraalinen ravitsemus lopetettiin elokuun alussa. Diureesi käynnistyi peritoneaalidialyysin kestettyä kuusi viikkoa. Dialyysikatetri poistettiin 27.8.
Potilas 2. Edellisen potilaan 1 vuoden 9 kuukauden ikäinen veli tuotiin keskussairaalaan 5.7.1997 neljä vuorokautta kestäneen korkean kuumeen, oksentelun ja ripulin vuoksi. Ulosteissa oli ollut jonkin verran verta ja virtsaa oli tullut huonosti. Sairaalaan tullessa lapsi oli selvästi kuiva. Painon laskuksi arvioitiin 10 %.
Sairaalassa lapsella oli veriripulia useita kertoja päivässä. Ulosteessa kasvoi enterohemorraginen E. coli O157. Ripulista huolimatta lapsen yleistila säilyi hyvänä. Laboratoriokokeissa veren hemoglobiinipitoisuus oli 123111 g/l, leukosyyttimäärä 9.813.4 × 10*9/l ja trombosyyttimäärä 327 × 10*9/l, seerumin CRP-pitoisuus <10 mg/l ja kreatiniiniarvo 33 umol/l. Mikrobilääkitystä lapsi ei saanut. Hän kotiutui hyväkuntoisena 12 vuorokauden kuluttua sairastumisesta.
Myös perheen vanhempien ja isovanhempien ulostenäytteet tutkittiin. Kyseistä bakteeria ei heidän näytteistään löydetty.
Pohdinta
Potilaamme HUS:n laukaisijana toimi EHEC serotyyppi 0157:H7, joka on tavallisin oireyhtymän aiheuttaja kehittyneissä maissa. Tartunnan lähteenä ovat nautaeläimet. Nautakarjan ulosteesta bakteeri voi joutua ympäristöön tai teurastustilanteessa ihmisen ruoaksi tarkoitettuun lihaan. Infektion on kuvattu leviävän mm. huonosti kypsennettyjen hampurilaisten, pastöroimattoman maidon, klooraamattoman juomaveden sekä laitos- ja päiväkotiolosuhteissa myös käsien välityksellä (Martin ym. 1990). Bakteeri aiheuttaa ripulitaudin tuottamansa Shiga-tyyppisen toksiinin (Shiga-like toxin, SLT) välityksellä. EHEC:t voivat tuottaa kahdenlaista SLT:tä (1 ja 2) (Pickering ym. 1994).
Potilaamme sairastuivat kesällä 1997 Pohjanmaan epidemian yhteydessä. Molemmilla perheen lapsista oli kuumeinen veriripuli, mutta vanhemman lapsen taudissa oli piirteitä, joiden on todettu lisäävän riskiä sairastua HUS:ään E. coli 0157:H7 -infektion jälkeen. Näitä ovat poikkeavan voimakas veriripuli ja veren huomattava leukosytoosi (Martin ym. 1990). Antimotiliteettilääkkeitä tai antibioottihoitoa, joiden on joissain tutkimuksissa todettu altistavan oireyhtymälle, ei nuorempi veli saanut lainkaan eikä HUS:ään sairastunut potilaamme ennen munuaisongelman kehittymistä. Antibioottihoidon hyödyt ja haitat E. coli 0157:H7 -ripulin hoidossa ovat selvittämättä. In vitro -kokeissa antibioottien on tosin osoitettu lisäävän bakteerin toksiinintuottoa, minkä on epäilty lisäävän HUS:n kehittymisen riskiä (Cimolai ym. 1990, Tarr 1995). Kliinisissä tutkimuksissa antibioottihoidosta ei ole osoitettu olevan selvää haittaa, joskin myös hyöty on usein jäänyt toteamatta (Proulx ym. 1992). Antibiootin käyttöä EHEC-ripulin hoidossa ei siis voida suositella.
HUS:n oireet alkavat noin viikon (114 vrk) kuluttua edeltävästä ripulista, joka tyypillisimmillään on verinen. Ripulin voimakkuus vaihtelee lähes oireettomasta infektiosta fulminanttiin veriripuliin ja koliittiin. HUS:n kliininen diagnoosi ei ole aina helppo. Taudin puhkeamisvaiheessa ripuli voi olla jo rauhoittunut ja munuaisvauriokin saattaa olla lievä. Oireina ovat joskus vain väsymys, kalpeus ja lievä oliguria, joita on vaikea erottaa edeltäneen ripulitaudin oireista (Pickering ym. 1994). Omankin potilaamme HUS:ää epäiltiin vasta yliopistosairaalassa heikkenevän diureesin jo ollessa selvästi havaittavissa.
Klassisessa ripulitaudin jälkeisessä HUS:ssä melkein mikä tahansa elin voi kärsiä, tavallisimmin kuitenkin munuaiset ja suolisto. Oireet johtuvat toksiinien aikaansaamasta endoteelivauriosta, joka johtaa mikrotrombien muodostumiseen ja eri elinten verenkiertohäiriöön. Aivo-oireina voi esiintyä sekavuutta, kouristuksia, tajunnan heikkenemistä ja tajuttomuutta. Aivo-oireiden ajatellaan johtuvan lähinnä munuaisten vajaatoiminnan aiheuttamasta kohonneesta aivopaineesta mutta myös aivoverisuonistossa tapahtuvasta trombinmuodostuksesta (Pickering ym. 1994). Kohonneen aivopaineen aiheuttamat keskushermosto-oireet ovatkin tavallisin potilaan kuolemaan johtava syy HUS:ssä (Siegler 1994). Myös maksa, haima sekä harvemmin sydän, keuhkot, lihakset, iho, sylkirauhanen ja verkkokalvot voivat kärsiä HUS:n mikroangiopatiasta.
HUS:n laboratoriodiagnoosi perustuu hemolyysin, trombosytopenian ja munuaisten vajaatoiminnan osoittamiseen. Perifeerisen veren sivelyvalmisteessa näkyy fragmentoituneita punasoluja hemolyysin merkkinä. Laktaattidehydrogenaasi- ja haptoglobiiniarvot sekä retikulosyyyttimäärä ovat poikkeavat. Munuaisen vajaatoiminnan yhteydessä hyperkalemia, metabolinen asidoosi, hypokalsemia ja diluutiohyponatremia ovat tavallisia. Hieman epätavallisempia poikkeavia laboratoriolöydöksiä ovat suurentuneet maksan aminotransferaasiarvot ja haiman amylaasiarvot, seerumin pieni albumiinipitoisuus ja hyperglykemia (Siegler 1994).
Edeltävän ripulitaudin aiheuttaja EHEC voi olla jo hävinnyt ulosteesta HUS:n oireiden manifestoituessa, mutta varsinkin lapsilla on osoitettu pitkittynyttä, jopa muutaman kuukauden pituista kantajuutta (Siegler 1994). Laboratorion on erikseen pyydettäessä helppo löytää E. coli 0157:H7. Tämä serotyyppi ei kykene fermentoimaan sorbitolia, ja se on osoitettavissa sorbitoli-MacConkey-maljalla, jos sen osuus ulosteen floorasta on vähintään prosentti. Koska kuitenkin myös 0157:H7- ja sorbitolinegatiiviset Shiga-toksiinipositiiviset serotyypit voivat laukaista HUS:n, tarvitaan lisämenetelmiä näiden bakteerikantojen löytämiseksi (Tarr 1995). Kansanterveyslaitoksen suolistobakteriologian laboratorio tutkii pyydettäessä sairaalahoitoa tarvinneiden veriripulipotilaiden ulostemaljabakteereista toksiinintuoton polymeraasiketjureaktiomenetelmällä, samoin myös epäiltäessä HUS:ää tai TTP:tä.
HUS:n hoito on oireenmukaista. Dialyysi joudutaan aloittamaan noin 50 %:lla potilaista (Siegler 1988). Hoito on aloitettava viimeistään silloin, kun potilaalla on kontrolloimatonta hyperkalemiaa, nesteretention aiheuttama keuhkoödeema tai uremiaan liittyvää aivo-oireilua. Toisaalta varhaisen dialyysin on todettu parantavan taudin ennustetta mahdollisesti poistamalla välittäjäaineita (esim. plasminogeenin aktivaattorin estäjää), joilla on merkitystä taudin patogeneesissä (Bergstein ym. 1992). Lapsilla peritoneaalidialyysi on ensisijainen vaihtoehto, jos vakava koliitti tai suolen puhkeama eivät estä sen käyttöä. Spesifisinä hoitoina on kokeiltu mm. hepariinia, prostasykliini- ja immunoglobuliini-infuusioita, E-vitamiinia ja plasman antoa. Ne on todettu joko liian vaarallisiksi tai tehottomiksi (Siegler 1988). Plasmafereesin käytöstä lasten HUS:n hoidossa ei ole selviä suosituksia.
Oireyhtymään sairastuneista lapsipotilaista 510 % kuolee taudin akuutissa vaiheessa ja jopa 30 %:lle voi tulla pysyvä munuaisten vajaatoiminta (Martin ym. 1990, Siegler ym. 1994). Joissakin tapauksissa joudutaan munuaisen siirtoon. Pitkän aikavälin ennustetta on vaikea arvioida, sillä munuaisten vajaatoiminta saattaa kehittyä vasta vuosien kuluttua sairastetusta HUS:stä. Vakavaa tautimuotoa ja myös huonoa ennustetta ennakoivia tekijöitä ovat alle kahden vuoden ikä, diagnosoinnin aikainen anuria ja sen pitkittyminen sekä valkosolumäärä >20 × 10*9/l (Siegler 1991, Siegler ym. 1994).
Kuvaamallamme potilaalla oli HUS:n vakava muoto ja runsaasti sitä ennakoivia tekijöitä. HUS:n oireiden tunnistaminen ja vakavan tautimuodon ennakoiminen voivat nopeuttaa tehokkaan hoidon aloitusta ja mahdollisesti parantaa pitkäaikaisennustetta. Edeltävän ripulitaudin hoidossa antibioottien merkitys on kyseenalainen eikä niiden käyttöä voi suositella.
Duodecim
1998;114(3):229
Merja Helminen, Kaija-Liisa Wisakanto, Mikael Raisio ja Maija Baer
Tapausselostukset
Omat potilaat
Pohdinta
Kirjallisuutta
Hemolyyttis-ureeminen syndrooma on tavallisin syy lasten munuaisten äkilliseen vajaatoimintaan. Laukaisevana tekijänä toimii tavallisesti edeltävä ripulitauti, jonka aiheuttajana on usein enterohemorraginen Escherichia coli 0157:H7. Hemolyyttis-ureemisen syndrooman oireiden eli oligurian, kalpeuden ja väsymyksen erottaminen edeltäneen ripulitaudin oireista ei aina ole helppoa. Spesifistä hoitoa ei oireyhtymään ole. Kuvaamme kaksi ripuliin sairastunutta sisarusta, joista vanhemmalle kehittyi pitkällistä dialyysihoitoa vaatinut hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä.
Kesän 1997 aikana Suomessa todettiin useita kymmeniä enterohemorragisen Escherichia coli- eli EHEC-bakteerin aiheuttamia ripulitauteja (Kokki, tässä numerossa). Hemolyyttis-ureeminen syndrooma (HUS) on tämän ripulitaudin pelätty komplikaatio. Siihen kuuluvat mikroangiopaattinen hemolyyttinen anemia, trombosytopenia ja munuaisten vajaatoiminta. Sen kuvasivat ensimmäisinä Gasser ym. 1955. Aikuisilla esiintyvä tautimuoto tromboottinen trombosytopeeninen purppura (TTP) muistuttaa suuresti HUS:ää, mutta TTP:ssä keskushermosto-oireet ovat voimakkaammat (Ridolfi ym. 1981). Vaikka HUS:n on todettu seuraavan useiden eri patogeenien aiheuttamia infektioita, on EHECvarsinkin serotyyppi 0157:H7tavallisin aiheuttaja oireyhtymän epideemisessä muodossa (Pickering ym. 1994). 1980-luvulta alkaen on kuvattu lukuisia ruoan välityksellä levinneitä, EHEC:n aiheuttamia epidemioita. Tauti on tavallisempi kesäaikaan, jolloin EHEC:n aiheuttamia infektioita esiintyy eniten. Oireyhtymä on myös tavallisempi lapsilla kuin aikuisilla, ja se onkin tavallisin lasten munuaisten äkillisen vajaatoiminnan syy (Cimolai ym. 1990).
Omat potilaat
Potilas 1. Aiemminterve 3 vuoden 5 kuukauden ikäinen poika tuotiin 5.7.1997 keskussairaalaan kaksi vuorokautta jatkuneen veriripulin, oksentelun ja kuumeen vuoksi. Lapsi oli hoidossa päiväkodissa, jossa oli esiintynyt vatsatautia. Perhe oli käynyt markkinatapahtumissa, joissa perheen jäsenet olivat syöneet grilliruokaa, mutta ulkomaanmatkoja he eivät olleet tehneet. Isovanhemmat olivat käyneet Virossa viikkoa aiemmin. Sieltä tuotuja makeisia oli koko perhe syönyt.
Sairaalassa lapsi oli kuumeeton ja kalpea eikä jaksanut kävellä. Paino oli laskenut 8 %. Vatsanpeitteet aristivat diffuusisti, ja lapsella oli kouristuksenomaisia vatsakipuja. Veriripulointi jatkui. Seerumin hemoglobiinipitoisuus oli 147 g/l, CRP-arvo 58 mg/l, leukosyyttimäärä 17.8 × 10*9/l (liuskatumaisia 79 %) sekä plasman natriumpitoisuus 136 mmol/l ja kaliumpitoisuus 5.74.3 mmol/l. Nestehoidosta huolimatta kehittyneen hyponatremian, vatsakipujen ja huononevan yleiskunnon vuoksi potilas lähetettiin jatkohoitoon.
Yliopistosairaalassa 8.7 lapsi todettiin kalpeaksi ja väsähtäneeksi ja hänellä esiintyi aaltomaisia vatsakipuja. Invaginaation pois sulkemiseksi tehtiin kolografia, jossa todettiin vakavan koliitin merkit (kuva 1). Vatsan kaikututkimuksessa todettiin poikkeava munuaisten kaikurakenne ja hieman askitesta. Sydän ja keuhkot olivat radiologisesti normaalit. Laboratoriokokeissa veren hemoglobiinipitoisuus oli 97 g/l, trombosyyttimäärä 59 × 10*9/l ja leukosyyttimäärä 48.7 × 10*9/l, tromboplastiiniaika (P-TT-SPA) 52 %, plasman natriumpitoisuus 120 mmol/l, kaliumpitoisuus 4.9 mmol/l, kreatiniinipitoisuus 68 pmol/l ja hemoglobiinipitoisuus 80 mg/l, seerumin CRP-pitoisuus 61 mg/l, urea-arvo 12.5 mmol/l, albumiinipitoisuus 26 g/l ja aktiivisen kalsiumin pitoisuus 1.78 mmol/l, aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika (APTT) 32 s, fibrinogeenin hajoamistuotteiden (FDP) pitoisuudet 81 mg/l ja lasko 7 mm/h. Perifeerisen veren sivelyvalmisteessa oli fragmentaatiohemolyysiin sopivia piirteitä, huomattava leukosytoosi ja nuoruusmuotoja sekä trombosytopeniaa. Ulosteen bakteeriviljelyssä kasvoi enterohemorraginen E. coli, tyyppi -0157. Virtsaa erittyi 12 ml/kg/h, ja sen eritys oli selvästi vähenemässä. Huonon yleistilan vuoksi sairaalaan tullessa oli aloitettu laajakirjoinen antibioottihoito. Potilaalle kehittyi hypoalbuminemian ja hyponatremian lisäksi huomattavia turvotuksia. Kaikututkimuksessa havaittiin nestettä pleurassa ja perikardiumissa. Taudinkuva sopi hemolyyttis-ureemiseen syndroomaan.
Hallitsemattomien nestetasapaino-ongelmien vuoksi aloitettiin 9.7. peritoneaalidialyysi. Hyponatremia ja hypoalbuminemia korjaantuivat ja turvotukset vähenivät. Pleuraneste kuitenkin lisääntyi edelleen, ja lapselle kehittyi aivopaineoireita, joiden vuoksi lapselle asetettiin aivopainemittari ja hänet kytkettiin respiraattoriin. Toimenpiteiden aikana aivopaine nousi herkästi arvoon 50 mmHg, mutta kipulääkityksen ja sedaation avulla perustaso pysyi normaalina (alle 10 mmHg). Verenkierron tukemiseksi aloitettiin dopamiini-infuusio (5 ug/kg/min). Pleuranestettä punktoitiin noin 60 ml. Perikardiumneste hävisi ilman toimenpiteitä. Potilas sai parenteraalista ravitsemusta ja alkuvaiheessa päivittäin jääplasmaa, toistuvia albumiini-infuusioita ja punasolujen siirtoja. Kaikututkimuksessa todettiin edelleen turpeat munuaiset, joissa diastolinen virtaus puuttui kokonaan. Seuraavien päivien aikana esiintyi hyperglykemia- ja elektrolyyttiongelmia (seerumin albumiinipitoisuus 16 g/l ja ureapitoisuus 19.2 mmol/l, plasman kreatiniinipitoisuus 432 umol/l ja kaliumpitoisuus 2.44.8 mmol/l ja veren glukoosipitoisuus 41.8 mmol/l).
Heinäkuun 16. päivänä lapsi ekstuboitiin ja aivopainemittari poistettiin. Sydämen kaikulöydös oli normaalistunut. EEG oli kauttaaltaan hidas, purkauksellista tai irritatiivista toimintaa ei näkynyt. Vatsakipuja esiintyi edelleen. Munuaisten verenkierto pysyi erittäin vähäisenä dopplerkaikulöydöksen perusteella. 27.7 lapsi sai runsaan suolistoverenvuodon oltuaan välillä oireeton. Tilanteen rauhoituttua tehtiin 30.7. gastroskopia, jonka löydös oli makroskooppisesti normaali. Kolonoskopiassa nähtiin sigmasuolen ja laskevan koolonin tulehdus, joka selitti uudelleen alkaneet veriulostukset. Suolistoverenvuodon rauhoituttua lapsen yleistila alkoi vähitellen korjaantua. Parenteraalinen ravitsemus lopetettiin elokuun alussa. Diureesi käynnistyi peritoneaalidialyysin kestettyä kuusi viikkoa. Dialyysikatetri poistettiin 27.8.
Potilas 2. Edellisen potilaan 1 vuoden 9 kuukauden ikäinen veli tuotiin keskussairaalaan 5.7.1997 neljä vuorokautta kestäneen korkean kuumeen, oksentelun ja ripulin vuoksi. Ulosteissa oli ollut jonkin verran verta ja virtsaa oli tullut huonosti. Sairaalaan tullessa lapsi oli selvästi kuiva. Painon laskuksi arvioitiin 10 %.
Sairaalassa lapsella oli veriripulia useita kertoja päivässä. Ulosteessa kasvoi enterohemorraginen E. coli O157. Ripulista huolimatta lapsen yleistila säilyi hyvänä. Laboratoriokokeissa veren hemoglobiinipitoisuus oli 123111 g/l, leukosyyttimäärä 9.813.4 × 10*9/l ja trombosyyttimäärä 327 × 10*9/l, seerumin CRP-pitoisuus <10 mg/l ja kreatiniiniarvo 33 umol/l. Mikrobilääkitystä lapsi ei saanut. Hän kotiutui hyväkuntoisena 12 vuorokauden kuluttua sairastumisesta.
Myös perheen vanhempien ja isovanhempien ulostenäytteet tutkittiin. Kyseistä bakteeria ei heidän näytteistään löydetty.
Pohdinta
Potilaamme HUS:n laukaisijana toimi EHEC serotyyppi 0157:H7, joka on tavallisin oireyhtymän aiheuttaja kehittyneissä maissa. Tartunnan lähteenä ovat nautaeläimet. Nautakarjan ulosteesta bakteeri voi joutua ympäristöön tai teurastustilanteessa ihmisen ruoaksi tarkoitettuun lihaan. Infektion on kuvattu leviävän mm. huonosti kypsennettyjen hampurilaisten, pastöroimattoman maidon, klooraamattoman juomaveden sekä laitos- ja päiväkotiolosuhteissa myös käsien välityksellä (Martin ym. 1990). Bakteeri aiheuttaa ripulitaudin tuottamansa Shiga-tyyppisen toksiinin (Shiga-like toxin, SLT) välityksellä. EHEC:t voivat tuottaa kahdenlaista SLT:tä (1 ja 2) (Pickering ym. 1994).
Potilaamme sairastuivat kesällä 1997 Pohjanmaan epidemian yhteydessä. Molemmilla perheen lapsista oli kuumeinen veriripuli, mutta vanhemman lapsen taudissa oli piirteitä, joiden on todettu lisäävän riskiä sairastua HUS:ään E. coli 0157:H7 -infektion jälkeen. Näitä ovat poikkeavan voimakas veriripuli ja veren huomattava leukosytoosi (Martin ym. 1990). Antimotiliteettilääkkeitä tai antibioottihoitoa, joiden on joissain tutkimuksissa todettu altistavan oireyhtymälle, ei nuorempi veli saanut lainkaan eikä HUS:ään sairastunut potilaamme ennen munuaisongelman kehittymistä. Antibioottihoidon hyödyt ja haitat E. coli 0157:H7 -ripulin hoidossa ovat selvittämättä. In vitro -kokeissa antibioottien on tosin osoitettu lisäävän bakteerin toksiinintuottoa, minkä on epäilty lisäävän HUS:n kehittymisen riskiä (Cimolai ym. 1990, Tarr 1995). Kliinisissä tutkimuksissa antibioottihoidosta ei ole osoitettu olevan selvää haittaa, joskin myös hyöty on usein jäänyt toteamatta (Proulx ym. 1992). Antibiootin käyttöä EHEC-ripulin hoidossa ei siis voida suositella.
HUS:n oireet alkavat noin viikon (114 vrk) kuluttua edeltävästä ripulista, joka tyypillisimmillään on verinen. Ripulin voimakkuus vaihtelee lähes oireettomasta infektiosta fulminanttiin veriripuliin ja koliittiin. HUS:n kliininen diagnoosi ei ole aina helppo. Taudin puhkeamisvaiheessa ripuli voi olla jo rauhoittunut ja munuaisvauriokin saattaa olla lievä. Oireina ovat joskus vain väsymys, kalpeus ja lievä oliguria, joita on vaikea erottaa edeltäneen ripulitaudin oireista (Pickering ym. 1994). Omankin potilaamme HUS:ää epäiltiin vasta yliopistosairaalassa heikkenevän diureesin jo ollessa selvästi havaittavissa.
Klassisessa ripulitaudin jälkeisessä HUS:ssä melkein mikä tahansa elin voi kärsiä, tavallisimmin kuitenkin munuaiset ja suolisto. Oireet johtuvat toksiinien aikaansaamasta endoteelivauriosta, joka johtaa mikrotrombien muodostumiseen ja eri elinten verenkiertohäiriöön. Aivo-oireina voi esiintyä sekavuutta, kouristuksia, tajunnan heikkenemistä ja tajuttomuutta. Aivo-oireiden ajatellaan johtuvan lähinnä munuaisten vajaatoiminnan aiheuttamasta kohonneesta aivopaineesta mutta myös aivoverisuonistossa tapahtuvasta trombinmuodostuksesta (Pickering ym. 1994). Kohonneen aivopaineen aiheuttamat keskushermosto-oireet ovatkin tavallisin potilaan kuolemaan johtava syy HUS:ssä (Siegler 1994). Myös maksa, haima sekä harvemmin sydän, keuhkot, lihakset, iho, sylkirauhanen ja verkkokalvot voivat kärsiä HUS:n mikroangiopatiasta.
HUS:n laboratoriodiagnoosi perustuu hemolyysin, trombosytopenian ja munuaisten vajaatoiminnan osoittamiseen. Perifeerisen veren sivelyvalmisteessa näkyy fragmentoituneita punasoluja hemolyysin merkkinä. Laktaattidehydrogenaasi- ja haptoglobiiniarvot sekä retikulosyyyttimäärä ovat poikkeavat. Munuaisen vajaatoiminnan yhteydessä hyperkalemia, metabolinen asidoosi, hypokalsemia ja diluutiohyponatremia ovat tavallisia. Hieman epätavallisempia poikkeavia laboratoriolöydöksiä ovat suurentuneet maksan aminotransferaasiarvot ja haiman amylaasiarvot, seerumin pieni albumiinipitoisuus ja hyperglykemia (Siegler 1994).
Edeltävän ripulitaudin aiheuttaja EHEC voi olla jo hävinnyt ulosteesta HUS:n oireiden manifestoituessa, mutta varsinkin lapsilla on osoitettu pitkittynyttä, jopa muutaman kuukauden pituista kantajuutta (Siegler 1994). Laboratorion on erikseen pyydettäessä helppo löytää E. coli 0157:H7. Tämä serotyyppi ei kykene fermentoimaan sorbitolia, ja se on osoitettavissa sorbitoli-MacConkey-maljalla, jos sen osuus ulosteen floorasta on vähintään prosentti. Koska kuitenkin myös 0157:H7- ja sorbitolinegatiiviset Shiga-toksiinipositiiviset serotyypit voivat laukaista HUS:n, tarvitaan lisämenetelmiä näiden bakteerikantojen löytämiseksi (Tarr 1995). Kansanterveyslaitoksen suolistobakteriologian laboratorio tutkii pyydettäessä sairaalahoitoa tarvinneiden veriripulipotilaiden ulostemaljabakteereista toksiinintuoton polymeraasiketjureaktiomenetelmällä, samoin myös epäiltäessä HUS:ää tai TTP:tä.
HUS:n hoito on oireenmukaista. Dialyysi joudutaan aloittamaan noin 50 %:lla potilaista (Siegler 1988). Hoito on aloitettava viimeistään silloin, kun potilaalla on kontrolloimatonta hyperkalemiaa, nesteretention aiheuttama keuhkoödeema tai uremiaan liittyvää aivo-oireilua. Toisaalta varhaisen dialyysin on todettu parantavan taudin ennustetta mahdollisesti poistamalla välittäjäaineita (esim. plasminogeenin aktivaattorin estäjää), joilla on merkitystä taudin patogeneesissä (Bergstein ym. 1992). Lapsilla peritoneaalidialyysi on ensisijainen vaihtoehto, jos vakava koliitti tai suolen puhkeama eivät estä sen käyttöä. Spesifisinä hoitoina on kokeiltu mm. hepariinia, prostasykliini- ja immunoglobuliini-infuusioita, E-vitamiinia ja plasman antoa. Ne on todettu joko liian vaarallisiksi tai tehottomiksi (Siegler 1988). Plasmafereesin käytöstä lasten HUS:n hoidossa ei ole selviä suosituksia.
Oireyhtymään sairastuneista lapsipotilaista 510 % kuolee taudin akuutissa vaiheessa ja jopa 30 %:lle voi tulla pysyvä munuaisten vajaatoiminta (Martin ym. 1990, Siegler ym. 1994). Joissakin tapauksissa joudutaan munuaisen siirtoon. Pitkän aikavälin ennustetta on vaikea arvioida, sillä munuaisten vajaatoiminta saattaa kehittyä vasta vuosien kuluttua sairastetusta HUS:stä. Vakavaa tautimuotoa ja myös huonoa ennustetta ennakoivia tekijöitä ovat alle kahden vuoden ikä, diagnosoinnin aikainen anuria ja sen pitkittyminen sekä valkosolumäärä >20 × 10*9/l (Siegler 1991, Siegler ym. 1994).
Kuvaamallamme potilaalla oli HUS:n vakava muoto ja runsaasti sitä ennakoivia tekijöitä. HUS:n oireiden tunnistaminen ja vakavan tautimuodon ennakoiminen voivat nopeuttaa tehokkaan hoidon aloitusta ja mahdollisesti parantaa pitkäaikaisennustetta. Edeltävän ripulitaudin hoidossa antibioottien merkitys on kyseenalainen eikä niiden käyttöä voi suositella.
