KLIINISET TIEDOT
Käyttöaiheet
Angina pectoris, rytmihäiriöt, tyreotoksikoosi, feokromosytooma, digitalis-intoksikaatio. Migreeniprofylaksia (klassinen ja ei-klassinen migreeni, cluster headache). Benigni essentielli vapina. Sydäninfarktin sekundaaripreventio. Propral 40 mg ja 80 mg tablettien indikaationa em. lisäksi verenpainetauti.
Annostus ja antotapa
Propral-tabletit otetaan suun kautta riittävän nestemäärän kanssa. Annostelu on yksilöllinen. Annosta nostetaan asteittain hoitovasteen mukaan välttäen bradykardiaa.
Verenpainetauti: 40-160 mg 2 kertaa päivässä, mikäli muut syyt (esim. rytmihäiriöiden hoito) eivät edellytä annoksen jakamista useampaan osaan.
Angina pectoris ja rytmihäiriöt: 10-40 mg 3-4 kertaa päivässä.
Sydäninfarktin sekundaaripreventio: Alkuvaiheessa 40 mg 4 kertaa päivässä 2-3 päivän ajan. Jatkohoitona 80 mg 2 kertaa päivässä.
Feokromosytooma ja tyreotoksikoosi: 10-20 mg 3-4 kertaa päivässä.
Migreeniprofylaksia: Aikuisillle ja yli 35 kg painaville lapsille yleensä 20-40 mg 3 kertaa päivässä. Aikuisilla voi annoksen tarvittaessa kaksinkertaistaa. Alle 35 kg painaville lapsille 20 mg 3 kertaa päivässä. Propranololia ei pidä antaa alle 7-vuotiaille lapsille. Hoidon kesto on tavallisesti 2-6 kuukautta.
Benigni essentielli vapina: 10-40 mg 3 kertaa päivässä.
Vasta-aiheet
Astma tai jokin muu obstruktiivinen keuhkosairaus. Kompensoitumaton sydämen vajaatoiminta, kliinisesti merkittävä bradykardia, II tai III asteen eteis-kammiokatkos, kardiogeeninen sokki, diabeettinen ketoasidoosi ja metabolinen asidoosi. Raynaud'n syndrooma.
Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet
Propranololia tulee käyttää varoen potilailla, joilla on maksan tai munuaisten vajaatoiminta. Propranololihoidon yhtäkkiseen lopettamiseen voi liittyä angina pectoris -oireiston pahenemisen ja sydäninfarktin riski, joten angina pectoris -potilailla tulee lääkitys lopettaa vähitellen (7-10 päivän aikana). Beetasalpaajahoito saattaa kätkeä hypertyreoosin oireiston joten tyreotoksikoosipotilailla tulee lääkettä käyttää varoen. Diabeetikoilla beetasalpaus voi peittää hypoglykemian aiheuttaman adrenergisen stimulaation vaikutukset, joten lääkettä tulee käyttää varoen potilailla, joilla on labiili diabetes tai taipumusta hypoglykemioihin. Myastenia gravis -potilaiden oireisto voi pahentua propranololilääkityksen seurauksena.
Propranololia ei pidä käyttää migreeniprofylaksiaan alle 7-vuotiaille lapsille.
Propranololin käyttö saattaa voimistaa anafylaktista reaktiota. Propranololilääkitykseen liittyy hepaattisen enkefalopatian lisääntynyt riski maksan vajaatoiminnasta kärsivillä potilailla, joilla on portahypertensio. Beetasalpaajalääkityksen keskeyttämisen tarpeellisuudesta ennen leikkausta on olemassa ristiriitaisia tuloksia. Mikäli propranololilääkitys keskeytetään anestesiaa vaativan kirurgisen leikkauksen takia, tulee lopetus tehdä ainakin 24 tuntia ennen toimenpidettä, poikkeuksena potilaat, joilla on tyreotoksikoosi tai feokromosytooma.
Yhteisvaikutukset
Propranololin interaktiot muiden lääkeaineiden kanssa voidaan jakaa beetasalpaajilla yleensä esiintyviin sekä propranololin omiin interaktioihin. Beetasalpaajien farmakokineettisillä interaktioilla ei yleensä ole kliinistä merkitystä johtuen lääkkeen plasmapitoisuuden ja terapeuttisen vaikutuksen heikosta riippuvuussuhteesta.
Beetasalpaajilla yleensä esiintyvät interaktiot: Ergotamiini: Beetasalpaajilla ja ergotalkaloideilla on synergistinen perifeeristen kudosten verenkiertoa heikentävä vaikutus.
Insuliini ja sulfonyyliureat: Propranololi saattaa voimistaa diabeteslääkkeiden hypoglykeemistä vaikutusta tilanteissa, joissa maksan glykogeenivarastot ovat huvenneet ja glykogenolyysi heikentynyt, kuten esim. paaston aikana. Hypoglykemian adrenergiset oireet (esim. vapina ja takykardia) voivat jäädä ilmenemättä beetasalpauksen seurauksena.
Rytmihäiriölääkkeet (Ryhmä I): Ryhmän I rytmihäiriölääkkeillä ja beetasalpaajilla on additiivisia negatiivisia inotrooppisia vaikutuksia, mikä voi johtaa vakaviin hemodynaamisiin sivuvaikutuksiin potilailla, joilla on vasemman kammion vajaatoimintaa. Em. lääkeryhmien kombinointia tulee välttää myös sick sinus -oireyhtymässä sekä eteis-kammiokatkoksissa.
Klonidiini: Klonidiinin toisinaan aiheuttama hypertensiivinen reaktio saattaa voimistua beetasalpaajien vaikutuksesta.
Pratsosiini: Pratsosiinihoidon alussa esiintyvä ortostatismi saattaa voimistua beetasalpaajien vaikutuksesta.
Kalsiumsalpaajat: Kalsiumsalpaajien ja beetasalpaajien yhteiskäytössä on kuvattu eteiskammiojohtumisen ja sinus- funktion heikkenemistä, bradykardiaa sekä hypotensiota.
Tulehduskipulääkkeet (NSAID): Jotkut anti-inflammatoriset lääkeaineet, kuten indometasiini ja diklofenaakki, ovat heikentäneet beetasalpaajien antihypertensiivistä tehoa.
Inhalaatioanesteetit (kloroformi mukaan lukien): Vastoin aikaisempaa käsitystä beetasalpaajalääkityksen lopettamisen riskit leikkausten ajaksi saattavat olla paljon suuremmat kuin mahdolliset inhalaatioanesteetti-interaktioista johtuvat haitalliset vaikutukset. Nykykäsityksen mukaan beetasalpaajalääkitystä ei tarvitse lopettaa ennen nukutusta, mutta hyvin suuria beetasalpaaja-annoksia voidaan joutua asteittain laskemaan.
Adrenaliini: Epäselektiiviset beetasalpaajat ovat aiheuttaneet yhdessä adrenaliinin kanssa annettuna hypertensiota ja reflektorista bradykardiaa. Lisäksi esim. anafylaktisessa sokissa propranololia käyttävillä potilailla on esiintynyt resistenssiä adrenaliinin bronkodilatoivalle vaikutukselle.
Propranololin omat interaktiot: Simetidiini: Simetidiini lisää propranololin plasmapitoisuuksia vähentämällä tämän ensikierron metaboliaa. Propranololin annosta voidaan joutua pienentämään bradykardiariskin takia.
Kinidiini: Kinidiinin ja propranololin yhteiskäytössä on raportoitu ortostaattista hypotoniaa. Kinidiini lisää propranololin plasmapitoisuuksia vähentämällä lääkkeen (CYP2D6-välitteistä) maksametaboliaa. Propranololin annosta tulee yhteiskäytössä pienentää.
Lidokaiini: Propranololilääkitys voi lisätä i.v. annetun lidokaiinin plasmapitoisuuksia.
Propafenoni: Propafenoni saattaa lisätä propranololin plasmapitoisuuksia vähentämällä propranololin (CYP2D6-välitteistä) maksametaboliaa. Yhdessä julkaistussa farmakokineettisessä tutkimuksessa interaktiolla oli vain heikko beetasalpausta lisäävä vaikutus.
Amiodaroni: Amiodaronin ja propranololin yhteiskäytössä on esiintynyt sinusbradykardiaa ja muita rytmihäiriöitä. Amiodaronin pitkän puoliintumisajan (n. 50 päivää) takia yhteisvaikutusten mahdollisuus säilyy pitkän aikaa lääkityksen lopettamisen jälkeenkin.
Digoksiini: Propranololi voi pahentaa digoksiinin aiheuttamaa bradykardiaa.
Hydralatsiini: Propranololin plasmapitoisuudet voivat nousta, kun lääkettä annetaan yhdessä hydralatsiinin kanssa. Hydralatsiini vähentänee propranololin metaboliaa.
Nikardipiini ja isradipiini: Propranololikerta-annoksen hyötyosuus on kasvanut nikardipiinin (50 %) ja isradipiinin (20 %) vaikutuksesta. Nikardipiinin vaikutuksesta propranololin vaikutukset verenpaineeseen ja pulssiin ovat voimistuneet.
Rifampisiini: Rifampisiini (CYP2C19 induktorina) lisää propranololin metaboliaa ja vähentää näin beetasalpaajan plasmapitoisuuksia.
Fentiatsiinit ja haloperidoli: Klooripromatsiini voi vähentää propranololin metaboliaa ja vahvistaa lääkkeen vaikutuksia verenpaineeseen ja pulssiin. Propranololi voi niin ikään vähentää klooripromatsiinin ja myös tioridatsiinin metaboliaa ja lisätä näiden lääkeaineiden plasmapitoisuuksia. Propranololin ja haloperidolin yhteiskäytössä on kuvattu hypotensiota ja sydänpysähdystä.
Fluvoksamiini: Fluvoksamiinilääkitys on nostanut voimakkaasti propranololin plasmapitoisuuksia vähentämällä propranololin metaboliaa.
Teofylliini: Propranololi on vähentänyt teofylliinin puhdistumaa 30-50 %. Yhteiskäytössä tulee seurata plasman teofylliinipitoisuuksia.
Alumiinihydroksidi: Terveillä aikuisilla alumiinihydroksidi on vähentänyt propranololin plasman huippupitoisuuksia n. 60 %. Interaktion mekanismi ei ole tiedossa.
Raskaus ja imetys
Äidin raskaudenaikaiseen propranololilääkitykseen on liittynyt vastasyntyneen alipainoisuuden, hypoglykemian ja hengitysvaikeuden lisääntynyt riski. Propranololin raskaudenaikaiseen käyttöön on syytä suhtautua erityistä harkintaa noudattaen. Propranololi erittyy äidinmaitoon, mutta maidon propranololipitoisuuksien aiheuttamat mahdolliset vaikutukset lapsessa ovat hyvin epätodennäköisiä.
Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn
Aivan hoidon alussa voi lääkityksestä johtuen esiintyä huimausta etenkin istualta tai makuulta noustessa. Tässä vaiheessa moottoriajoneuvon kuljettamista ja muita tarkkuutta vaativia tehtäviä onkin syytä välttää. Hoidon myöhemmässä vaiheessa, hyvän hoitotasapainon vallitessa, propranololin ei tiedetä heikentävän suorituskykyä liikenteessä tai työssä.
Haittavaikutukset
Propranololin vakavat haittavaikutukset liittyvät yleensä beetasalpaukseen. Väsymystä ja lihasheikkoutta esiintyy n. 3-5 % potilaista ja gastrointestinaalisia haittavaikutuksia n. 11 %:lla potilaista bostonilaisessa seurantatutkimuksessa (Boston collaborative drug survey). 1-5 %:lla potilaista on havaittu perifeerisen verenkierron heikkenemistä ja Raynaud'n syndrooman tapaisia vaikutuksia. Samassa seurantatutkimuksessa yleisimmät propranololin aiheuttamat kardiovaskulaariset haittavaikutukset olivat kongestiivinen sydänvika (5,4 %), bradykardia (0,8 %), hypotensio (0,5 %) ja sydämen pysähdys (0,3 %). Keskushermostovälitteisinä haittavaikutuksina esiintyi erilaisia unihäiriöitä (4,3 %), huimausta (4,1 %), masennusta (1,6 %), parestesioita (1,5 %) ja hallusinaatioita (0,8 %). Ihottumia havaittiin n. 1 % potilaista. Muita propranololiin liitettyjä dermatologisia haittavaikutuksia ovat mm. alopekia, psoriasiksen kaltaiset iholeesiot, purpura ja hyperkeratoosi (<0,1 %). Lisäksi on kuvattu erilaisia kynsimuutoksia sekä silmien kuivumista ja erilaisia näköhäiriöitä. Propranololin aiheuttamia hematologisia haittavaikutuksia ovat mm. beetasalpaukseen liittyvä veren eosinofilia, trombosytopenia (<0,1 %) sekä hyvin harvinaisena haittavaikutuksena agranulosytoosi.
Yksittäistapauksena on kuvattu propranololin aiheuttaneen lupus-oireyhtymän kaltaisen tilan. Maksaentsyymitasojen ja veren kaliumtasojen nousua on kuvattu. Bronkospasmit, hypoglykemian potentoituminen sekä impotenssi ovat myös mahdollisia.
Yliannostus
Tiedot ylisuurten propranololiannosten toksisuudesta ovat suhteellisen vähäisiä. 0,8-6 g propranololia (arvioitu annos) on aiheuttanut aikuisella bradykardiaa ja vakavaa hypotensiota, joka on joissain tapauksissa johtanut perifeeriseen syanoosiin. Tajuttomuutta ja kouristelua on myös esiintynyt. Muutamassa tapauksessa myrkytys on johtanut kuolemaan. Propranololimyrkytyksen hoito on pääasiassa oireenmukaista ja supportiivista. Vatsa pyritään tyhjentämään lääkkeestä huuhtelemalla ja lääkehiiltä tulee antaa. Bradykardiaan voidaan käyttää i.v. atropiinia ja jos siitä ei ole apua, varoen i.v. isoprenaliinia. Vaikeimmissa tapauksissa voidaan joutua turvautumaan tahdistinhoitoon. Vakavan hypotension hoitoon voidaan käyttää noradrenaliinia tai dopamiinia. Vajaatoiminnassa voidaan antaa digoksiinia ja diureettia. Myös glukagonia voidaan kokeilla sydänlihaslaman ja hypotension hoidossa. Bronkospasmia voidaan hoitaa beeta2-sympatomimeeteilla tai teofylliinillä sekä kouristuksia diatsepaamilla. Hemodialyysistä ei liene hyötyä. Kahdella pienellä lapsella 150 mg propranololia aiheutti väsymystä, hikoilua sekä jaksoittaista sinoatriaalisolmukkeen lamaantumista. Lapset hoidettiin dektroosilla i.v. ja p.o. Kahdeksalla skitsofreniapotilaalla nopeasti nostetut propranololiannokset (600 mg yhdessä vuorokaudessa) aiheuttivat vakavan verenpaineennousun. Potilaat hoidettiin i.v. fentolamiinilla.
FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET
Farmakodynamiikka
Farmakoterapeuttinen ryhmä: Beetasalpaajat, propranololi. ATC-koodi C07AA05.
Propranololi on epäselektiivinen beetasalpaaja. Lääke estää adrenergistä stimulaatiota salpaamalla kompetitiivisesti beetareseptoreita sydänlihaksessa, keuhkoputkissa sekä verisuonten sileässä lihaksessa. Propranololilla ei ole sisäistä sympatomimeettistä aktiviteettia. Ainoastaan l-isomeerilla on merkittävää beetareseptoreita salpaavaa vaikutusta. Sydänlihaksen beetasalpaus vähentää sydämen lyöntitiheyttä, rasituksen aikaansaamaa lyöntitiheyden nousua, sydänlihaksen supistuvuutta, sydämen lyöntitilavuutta ja systolista ejektioaikaa. Lisäksi johtuminen sinoatriaali- ja eteiskammiosolmukkeissa hidastuu ja sydänlihaksen sähköinen automatiikka vaimenee. Propranololilla on myös kinidiinin kaltainen membraaneja stabiloiva vaikutus plasmapitoisuuksilla, jotka ylittävät beetasalpaukseen tarvittavat pitoisuudet. Em. vaikutuksen kliininen merkitys on epäselvä. Mekanismi, jolla propranololi (ja yleensä beetasalpaajat) laskee verenpainetta ei ole vielä tarkoin tiedossa. On esitetty, että beetasalpaajien aiheuttama verenpaineen lasku välittyisi sydänlihaksen beetasalpauksen, vähentyneen keskushermoston sympatikusaktiviteetin ja reniinin erityksen vähenemisen kautta. Propranololin edullinen vaikutus angina pectoriksen hoidossa perustunee ainakin osaksi lääkkeen kykyyn vähentää sydämen hapentarvetta (ilmeisesti beetasalpausvaikutus). Propranololi näyttäisi myös parantavan hapen kulkeutumista kudoksiin lisäämällä hapen sitoutumista hemoglobiiniin punasoluissa (ei beetasalpausvaikutus). Lisäksi lääkkeellä saattaa olla edullinen vaikutus verihiutaleiden aggregaatioon, mikä ei myöskään liene beetasalpauksesta johtuvaa. Lääkkeen yhtäkkinen lopettaminen saattaa angina pectoris -potilailla johtaa verihiutaleiden hyperaggregoitumiseen.
Propranololin migreeniprofylaksian mekanismia ei tiedetä, mutta se saattaa johtua lääkkeen kyvystä estää vasodilataatiota. Lisäksi on todettu, että beetasalpaajat voivat estää korteksin arteriolien spasmeja. Beetasalpaajat lisäävät erityisesti astmapotilailla ilmateiden vastusta. Poikkijuovaisen lihaksen ja sydänlihaksen glykogenolyysi estyy kuten myös adrenergisen stimulaation aiheuttama vapaiden rasvahappojen ja insuliinin eritys. Propranololi lisää myös veren eosinofiilien määrää. Kohdun aktiviteetti lisääntyy, kuitenkin enemmän ei raskaana olevilla kuin odottavilla äideillä.
Farmakokinetiikka
Propranololi imeytyy lähes täydellisesti suolistosta, mutta runsaan ensikierron metabolian takia lääkkeen oraalinen hyötyosuus on keskimäärin vain n. 25 %. Suolistosta imeytymisen jälkeen propranololi sitoutuu epäspesifillä tavalla maksakudokseen. Sitoutumisessa esiintyy suuria yksilöllisiä eroja, mikä riippunee maksan verenkierron asteesta. Propranololipitoisuuksien kasvaessa maksan lääkkeensitomiskyky kuitenkin saturoituu ja yhdistettä kulkeutuu myös muualle elimistöön. Propranololi hidastaa omaa metaboliaansa vähentämällä maksan verenkiertoa. Yksilöllinen variaatio lääkkeenoton jälkeisissä plasmakonsentraatioissa voi olla jopa 20-kertainen. Ruoka saattaa hidastaa imeytymistä ilman, että huippupitoisuuksissa havaitaan merkittäviä muutoksia. Maksimaaliset plasmakonsentraatiot saavutetaan noin 1-2 tunnin kuluessa lääkkeen nauttimisesta. Downin syndroomaa sairastavilla lapsipotilailla sekä vanhuksilla propranololin oraalinen hyötyosuus voi kasvaa. Terapeuttiset plasmakonsentraatiot vaihtelevat yleensä välillä 50-100 ng/ml, mutta plasmakonsentraation ja terapeuttisen vaikutuksen välillä esiintyy suurta yksilöllistä variaatiota.
Propranololi jakautuu laajalti elimistöön. Lääkkeen jakautumistilavuus on n. 4,3 l/kg. Lääke läpäisee veri-aivoesteen sekä istukan. Propranololi erittyy hyvin myös äidinmaitoon. Noin 90 % propranololista on sitoutuneena seerumin proteiineihin. Oraalisesti otetun propranololin eliminaatio noudattaa ensimmäisen asteen kinetiikkaa. Propranololi metaboloituu lähes täydellisesti maksassa. 4-hydroksipropranololi, on propranololin aktiivinen metaboliitti jota muodostuu lähes yksinomaan oraalisen antotavan yhteydessä. 4-hydroksipropranololi on yhtä potentti beetasalpaaja kuin kanta-ainekin, mutta sen vaikutusaika on selvästi lyhyempi. Vain <0,5 % propranololiannoksesta erittyy muuttumattomana virtsaan. Virtsasta on löydetty ainakin kahdeksan propranololin metaboliittia. Joillakin näistä saattaa olla antiarytmisiä vaikutuksia ilman beetasalpausvaikutusta. Vain 1-4 % oraalisesta tai i.v. annetusta propranololista erittyy muuttumattomana tai metaboliitteina ulosteeseen. Lääkkeen puhdistuma on n. 16 ml x min-1 x kg-1. Noin 90 % lääkkeestä erittyy virtsaan tai ulosteeseen 48 tunnin kuluessa lääkkeen otosta. Tavallisilla terapeuttisilla annoksilla eliminaation puoliintumisaika vaihtelee 3,4 tunnista 6 tuntiin, mutta lääkityksen lopettamisen jälkeen verenpainetta alentava vaikutus säilyy jopa 12 tuntia.
Prekliiniset tiedot turvallisuudesta
Pitkäaikaisissa eläinkokeissa propranololilla ei ole esiintynyt karsinogeenisia ominaisuuksia.
FARMASEUTTISET TIEDOT
Apuaineet
Propral 10 mg tabl.: Laktoosimonohydraatti, maissitärkkelys, liivate, mikrokiteinen selluloosa, esikäsitelty tärkkelys, vedetön kolloidinen piidioksidi, magnesiumstearaatti; Propral 40 mg tabl.: laktoosimonohydraatti, maissitärkkelys, indigokarmiini ( E132), kinoliinikeltainen (E104), liivate, mikrokiteinen selluloosa, vedetön kolloidinen piidioksidi, magnesiumstearaatti; Propral 80 mg tabl.: laktoosimonohydraatti, punainen rautaoksidi (E172), liivate, mikrokiteinen selluloosa, vedetön kolloidinen piidioksidi, magnesiumstearaatti.
Yhteensopimattomuudet
Ei tunneta.
Kestoaika
5 v.
Säilytys
Huoneenlämmössä (15-25 °C).
Pakkaukset ja valmisteen kuvaus
Propral 10 mg ja 40 mg tabl. 30, 100 (muovitölkki): Propral 80 mg tabl. 100 (muovitölkki).
Valmisteen kuvaus. Propral 10 mg tabl. valkoinen, pyöreä, kupera, jakouurteellinen tabletti, halk. 9 mm; 40 mg tabl. vaaleanvihreä, pyöreä, kupera, jakouurteellinen tabletti, halk. 9 mm; 80 mg tabl. vaaleanpunertava, pyöreä, kupera, jakouurteellinen tabletti, halk. 9 mm.
Käyttö- ja käsittelyohjeet
Ei erillistä käyttö- ja käsittelyohjetta.
Korvattavuus
Alempi erityiskorvausryhmä (75 %). Propral 10 mg, 40 mg ja 80 mg tabl. 100 tabl.: Krooninen verenpainetauti (205), krooninen sepelvaltimotauti (206), krooniset sydämen rytmihäiriöt (207). 30 tabletin pakkaukset eivät kuulu korvausjärjestelmän piiriin.
toi propral on 40mg tabletti ja mulle sitä määrättiin ½-1tablettii tarvittaessa korkeintaan kolmesti päivässä.nyt tää kysymys olis että tietääkö joku et saako tota ottaa jos on raskaana tai imettää??? :/ :attn: en muistanu ite siinä tilanteessa kysyä ku olin lääkärin luona mut nyt mietin vaan että haenko koko lääketttä edes apteekista jos sitä ei voi sit ottaa.en oo tällä hetkellä kuitenkaan raskaana enkä imetä mutta vastasuuden varalle tätä kyselen. =) raskaus on kuitenkin mahdollinen... :/