Äidin riskit:
Kuoleman vaara. Kuoleman riski on tuoreen, yli kaksi miljoonaa synnytystä käsittäneen brittiaineiston mukaan noin kolminkertainen ennalta suunnitellussa ja lähes yhdeksänkertainen päivystyskeisarileikkauksessa alatiesynnytykseen verrattuna (Hall ja Bewley 1999). Suomessa äitikuolleisuus on 6/100 000 eli 1/17 000 synnytystä ja yleisimmät kuolinsyyt hallitsematon verenvuoto ja tromboemboliset komplikaatiot (Erkkola 1997).
Välittömät leikkaukseen liittyvät riskit. Ongelmattoman raskauden päättyessä spontaaniin alatiesynnytykseen verensiirtoa tarvitaan vain 0,40,6 %:ssa. Keisarileikkauksen jälkeen verensiirron tarvitsee noin 6 % potilaista (Ekeroma ym. 1997). Merkittävän (yli 1 500 ml tai vähintään neljä punasoluyksikköä vaativan tai hemoglobiinipitoisuutta yli 40 g/l pienentävän) verenhukan riski on kolminkertainen alateitse synnyttäneisiin verrattuna (Waterstone ym. 2001).
Synnytyksiä hoidettaessa joudutaan joskus tilanteeseen, jossa verenvuotoa ei saada tyrehdytettyä muuten kuin poistamalla kohtu. Riski on kuusinkertainen, jos synnytys on tapahtunut keisarileikkauksella (Rageth ym. 1999). HYKS:n naistenklinikassa 80 % synnytyksen yhteydessä tehdyistä kohdunpoistoista on liittynyt keisarileikkaukseen (A. Ropponen, henkilökohtainen tiedonanto).
Kuten kaikissa gynekologisissa leikkauksissa myös keisarileikkauksessa on virtsarakon ja virtsanjohdinten vaurioitumisen vaara. Yhteensä kirurgisia komplikaatioita ilmaantuu noin 2 %:ssa keisarileikkauksista (Goer 2001). Rakkovaurioita esiintyy alle 0,3 %:ssa ja virtsanjohdinvaurioita alle promillessa, mutta kuitenkin yli kymmenkertaisesti alatiesynnytykseen verrattuna (Rajasekar ja Hall 1997, Jackson ja Paterson-Brown 2001).
Toipumiseen liittyvät komplikaatiot. Toipuminen suuresta vatsan alueen leikkauksesta on työlästä ilman komplikaatioitakin. Kipu ja vaikeudet suoriutua tavallisista päivän askareista ja vauvan hoidosta jatkuvat usein kaksi kuukautta keisarileikkauksen jälkeen (Goer 2001).
Tavallisin synnytyksestä toipumista hidastava tulehdus on virtsatietulehdus, jolle altistaa virtsateiden katetrointi. Kaikilla keisarileikkauksella synnyttäneillä on kestokatetri, ja virtsatietulehdus ilmaantuu heistä lähes 10 %:lle, jos antibioottiprofylaksiaa ei ole käytetty. Antibioottiprofylaksia vähentää tulehdusten määrää yli puolella (Smaill ja Hofmeyr 2000). Kohtutulehdus on alatiesynnytyksen jälkeen harvinainen (0,2 %) (Chaim ym. 2000); keisarileikkauksen jälkeen se on 15 kertaa yleisempi antibioottiprofylaksiasta huolimatta (2,6 %). Keisarileikkaushaava tulehtuu 47 %:lla (Chaim ym. 2000). Ilman antibioottiprofylaksiaa haava- ja kohtutulehdus komplisoivat jopa joka neljättä keisarileikkausta (Smaill ja Hofmeyr 2000).
Kuten kaikessa vatsaelinkirurgiassa myös keisarileikkauksen jälkeen on mahdollista, että suolisto lamaantuu (postoperatiivinen ileus) (Jackson ja Paterson-Brown 2001). Tilanne laukeaa usein konservatiivisella hoidolla mutta pitkittää sairaalassaoloaikaa.
Kaikista synnyttäjistä noin 1 % joutuu kotiutumisen jälkeen sairaalaan uudelleen kahden kuukauden kuluessa, keisarileikkauksella synnyttäneet 2 kertaa useammin (Lydon-Rochelle ym. 2000). Leikatuilla äideillä tavallisimmat uudelleen sairaalaan joutumisen syyt ovat kohtu- ja haavatulehdukset sekä tromboemboliset komplikaatiot.
Lapsivuodeajan komplikaatiot. Raskaus lisää laskimotukoksen riskin kuusinkertaiseksi, ja keuhkoveritulppa on yleisimpiä kuolemaan johtavia komplikaatiota raskauden ja lapsivuoteuden aikana (Jackson ja Paterson-Brown 2001). Keisarileikkaus on sekä laskimotukoksen että keuhkoveritulpan selkeä itsenäinen riskitekijä. Riski kuolla keuhkoveritulppaan keisarileikkauksen jälkeen on 26-kertainen alatiesynnytykseen verrattuna (Greer 1997). Suomessa ei käytetä rutiinimaista tromboosiprofylaksiaa keisarileikkauksen yhteydessä (J. Uotila, U. Ekblad, S. Heinonen, T. Raudaskoski, henkilökohtaiset tiedonannot).
Raskaus altistaa muillekin verisuonitukoksille, myös aivoverenkierron tukoksille (valtimotukoksesta johtuva aivoinfarkti tai laskimotromboosi), vaikka ne ovatkin harvinaisia. Lanskan ja Kryscion (2000) yli miljoona synnytystä sisältäneessä aineistossa aivoinfarktin esiintyvyys oli 13,1/100 000 synnytystä ja aivolaskimotukoksen esiintyvyys 11,6/100 000 synnytystä. Riskiä lisäsivät taustalla oleva hypertensio (sekä essentiaalinen että raskauden provosoima) ja synnytystapa: keisarileikkauksella synnyttäneillä oli 2,4-kertainen aivoinfarktiriski ja nelinkertainen aivolaskimotromboosin vaara.
Seuraaviin raskauksiin liittyvät riskit. Tärkein keisarileikkauksen jälkeisessä raskaudessa huomioitava asia on istukan kiinnittyminen. Eteisistukan todennäköisyys kasvaa sitä suuremmaksi, mitä enemmän keisarileikkauksia on tehty Matalalle tai tiukasti kohdunseinämään kiinnittynyt (placenta accreta) istukka altistaa verenvuodolle raskauden aikana ja synnytyksen yhteydessä, ennenaikaiselle synnytykselle, pitkälle sairaalassaoloajalle ennen ja jälkeen synnytyksen ja keisarileikkaukselle. Poikkeavaan paikkaan kiinnittynyt istukka on myös todennäköisemmin kasvanut kiinni kohtulihakseen, ja 89 %:ssa tapauksista, joissa istukka on kiinnittynyt keisarileikkausarpeen, joudutaan kohdunpoistoon synnytyksen yhteydessä (Jackson ja Paterson-Brown 2001).
Uusintaleikkauksiin liittyvät vaarat. Merkittävän verenhukan ja tulehdusten riski lisääntyy uusintakeisarileikkauksissa arpikudoksen aiheuttamien ongelmien ja siten pidemmän leikkausajan vuoksi (Kirkinen 1987, Chaim ym. 2000). Kirkisen aineistossa kohtuarven fenestraatiota (oireetonta repeämistä) esiintyi neljänneksellä niistä, joille oli aiemmin tehty enemmän kuin kolme keisarileikkausta. Samassa aineistossa 13 %:lle jouduttiin tekemään kohdunpoisto seuraavan keisarileikkauksen yhteydessä. Niillä uudelleensynnyttäjillä, joille ei ole tehty keisarileikkausta, synnytykseen liittyvän hysterektomian riski on 0,5 promillea (Rageth ym. 1999). Myös kirurgisia komplikaatioita (varsinkin virtsarakkovaurioita) esiintyy sitä enemmän, mitä useampia keisarileikkauksia potilaalle on tehty (Jackson ja Paterson-Brown 2001).
Alatiesynnytys aiemman keisarileikkauksen jälkeen. Keisarileikkauksella synnyttäneille naisille tehdään usein seuraavan raskauden viimeisen kuukauden aikana ns. synnytystapa-arvio. Jos syy leikkaukseen on liittynyt nimenomaan aiempaan raskauteen, ei estettä alatiesynnytykselle yleensä todeta. Alatiesynnytys onnistuu noin kolmessa neljäsosassa tapauksista, joissa edellinen synnytys on hoidettu keisarileikkauksella (Weinstein ym. 1996, Rageth ym. 1999). Jopa kaksi kolmasosaa niistä, joiden edellisessä synnytyksessä on päädytty keisarileikkaukseen synnytyksen pysähtymisen tai lantion ja sikiön koon arvioidun epäsuhdan vuoksi, synnyttää normaalisti seuraavalla kerralla (Weinstein ym. 1996), vaikka keisarileikkaus olisi edellisellä kerralla tehty vasta ponnistusvaiheessa tarjoutuvan osan laskeutumattomuuden vuoksi (Jongen ym. 1998). Vertailun vuoksi mainittakoon, että alateitse synnyttämään lähtevistä ensisynnyttäjistä 10 % päätyy keisarileikkaukseen (Seyb ym. 1999).
Synnytystapa-arvio tehdään pitäen mielessä kohdun seinämään keisarileikkauksesta jääneen arven repeämisen (kohturuptuuran) riski seuraavassa synnytyksessä. Arpikudoksen heikkouden vuoksi alatiesynnytystä ei yleensä suositella kahden keisarileikkauksen jälkeen. Tuoreen tutkimuksen mukaan aiemman keisarileikkauksen jälkeen omin supistuksin käynnistyneessä synnytyksessä kohturuptuuran riski on kolminkertainen mutta käynnistetyssä synnytyksessä jopa 15-kertainen (Lydon-Rochelle ym. 2001b). Kyseisessä aineistossa repeämän esiintyvyys oli prostaglandiinein käynnistetyssä synnytyksessä 2,5 % ja kokonaisesiintyvyys oli noin 0,20,5 %. Ragethin ym. (1999) aineistossa kaikki muut äidin komplikaatiot olivat kuitenkin harvinaisempia alatiesynnytyksessä keisarileikkauksen jälkeen kuin uusintaleikkauksessa.
Vauvan riskit
Välittömät leikkaukseen liittyvät vaarat. Suomessa suurin osa keisarileikkauksista tehdään spinaali- tai epiduraalipuudutuksessa, joihin joskus liittyvä äidin verenpaineen lasku heikentää istukan verenvirtausta nopeasti ja paljon. Vaikka lapsi syntyy vain muutamia minuutteja äidin verenpaineen laskun jälkeen, hän voi olla kärsinyt lyhytaikaisesta hapenpuutteesta (Rout ja Rocke 1994). Yleisanestesiassa nukutusaineet menevät istukan läpi ja lamaavat lapsen hengitystä ja ärtyvyyttä.
Elektiiviseen keisarileikkaukseen liittyy suurentunut vastasyntyneen hengitysvaikeuksien riski. Se on sitä suurempi, mitä aikaisemmin ennen laskettua aikaa lapsi syntyy. Raskausviikolla 37 vaara on seitsenkertainen (esiintyvyys 7,4 %), ja vielä 39. raskausviikolla, jolloin suurin osa elektiivisistä keisarileikkauksista tehdään, riski on kuusinkertainen (esiintyvyys 1,8 %) (Jackson ja Paterson-Brown 2001). Keisarileikkauksella syntyneillä lapsilla on suurempi vaara joutua hoitoon vastasyntyneiden valvonta- ja teho-osastolle myös veren pienen glukoosipitoisuuden ja matalan ruumiinlämmön vuoksi (Wagner 1994). Synnytyksen aiheuttama katekoliamiinien erityksen käynnistyminen valmistaa lasta syntymänjälkeistä sopeutumista (adaptaatiota) varten. Elektiivinen keisarileikkaus ei käynnistä eritystä, ja koko adaptaatioprosessin täytyy tapahtua syntymän jälkeen (Agata ym. 1995).
Kirurgiset komplikaatiot vaanivat myös lasta; riski saada ihon laseraatio veitsestä kohtua avattaessa on 1,31,9 %, perätilassa olevalla sikiöllä vielä suurempi (Goer 2001).
Keisarileikkauksen jälkeiseen synnytykseen liittyy lisääntyneitä vaaroja myös lapsen kannalta. Perinataalikuolleisuus on suurentuneen kohturuptuurariskin vuoksi kahdeksan kertaa suurempi verrattuna ensisynnyttäjien tai niiden uudelleensynnyttäjien lapsiin, joille ei ole aikaisemmin tehty keisarileikkausta (Smith ym. 2002).
Myöhempään terveyteen liittyvät riskit. Synnytystapa saattaa vaikuttaa vastasyntyneen immunologiaan. Alateitse syntyneiden lasten veressä on enemmän liuskatumaisia valkosoluja, monosyyttejä ja luonnollisia tappajasoluja kuin keisarileikkauksella syntyneillä. Lisäksi fagosyyttien toimintakyky on alateitse syntyneillä lapsilla parempi jopa vielä kuusi kuukautta syntymän jälkeen (Grönlund ym. 1999). Näillä tekijöillä saattaa olla merkitystä myöhemmän atopian, astman tai infektiokierteen syntymisen kannalta (Xu ym. 2001).
Mukailtu artikkelista Keisarileikkauksen riskit
Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim
2003;119(7):593-598
Terhi Saisto ja Erja Halmesmäki
Katsaukset
